14. tétel

A belgyógyászati osztályon az egyik beteg hirtelen fellépő látásromlásról panaszkodik. A

gyakorlatukat töltő ápoló tanulóknak ismétlő jelleggel magyarázza el a szem anatómiáját és a

látás élettani jellemzőit, valamint, hogy milyen szempontok alapján célszerű elvégezni a

beteg vizsgálatát és megfigyelését!

Magyarázatában az alábbi szempontokra térjen ki:

·a szem anatómiája

·a látás élettana

·a látás fejlődésének jellemzői különböző életkorokban

·a látásélesség vizsgálata

·a látótér vizsgálata

·a pupilla és reakcióinak vizsgálata

·a szemmozgás vizsgálata

·a nystagmus vizsgálata

·dokumentáció

A szem anatómiája:

·ínhártya (itt vannak a szemmozgató izmok) elülső része a szaruhártya

·érhártya (erekben gazdag) elülső része: szivárványhártya – pigment sejtek

·sima izomrostok (pupillatágításért felelős)

·hátsó része: sugártest (sugárizom) – csarnokvizet termel

·harántcsíkolt izom (a lencse domborúságát változtatja)

·retina/ideghártya: Itt találhatóak a receptorok.

dúc sejtek és bipoláris idegsejtek. Ezek védik a receptorokat.

A szem felépítése:

A szaruhártya

A szem legkülső rétege. Egyefelől védi a szemlencsét és a szivárványhártyát, másfelől már ez is

megtöri a fényt. A szaruhártya beteges megvastagodása a szürkehályog.

A szivárványhártya

A szivárványhártya feladata, hogy a lencsére jutó fény mennyiségét szabályozza. Sötétben

összehúzódik, ezáltal a rés megnagyobbodik, erős fény hatására kitágul, és így szűkíti a rést. Sok

színanyag van benne, ami visszaveri a fényt, ezért színes. Ezek a színek határozzák meg a szemszínt

(az a szép, akinek kék).

A pupilla

A pupilla nem más, mint a szivárványhártyán levő rés. Ezen keresztül jut a fény a lencsébe.

Látszólag a pupilla szűkül és tágul, valójában a szivárványhártya.

Szemlencse

A szemlencse egy rugalmas lencse, a szemlencse töri meg a fényt és irányítja a retinára. Alakját kis izmok

szabják meg, attól függően, közelebbre vagy távolabbra próbálunk nézni. A rövid- és távollátást

leggyakrabban a szemlencse rugalmasságának és alakjának hibái okozzák. A lencse és a szaruhártya

közti teret folyadék, a csarnokvíz tölti ki. Ennek túlzott termelése okozza a zöldhályogot.

Az üvegtest

Az üvegtest kocsonyás anyag, nincs más dolga, mint kitölteni a lencse és a retina közti teret.

A retina

A retina vagy ideghártya az a vékony kis hártya, amin a fényérzékelő sejtek találhatók. Két típusuk

van, a pálcikák csak annyit érzékelnek, van-e fény, de nagyon érzékenyek, már egyetlen fotont is

megéreznek. A csapocskák a fény színét is érzékelik, de működésükhöz már erősebb fényre van

szükség. Ezért van, hogy nagyon gyenge fényben fekete-fehérben látunk.

A sárgafolt

A sárgafolt az a rész a retinán, ahol a legtöbb csapocska található, ez az éleslátás helye. A

szemlencse ide vetíti azt a képet, amire éppen fókuszálunk.

Az érhártya

A érhártya a retina mögött található, erekkel gazdagon átszőtt hártya. Feladata, hogy oxigénnel és

glükózzal lássa el a retina idegsejtjeit, melyek, mint az idegsejtek általában, nagyon falánkok és

válogatósak (csak a glükóz jó nekik, de abból sok).

A látóideg

A látóidegben gyűlnek össze a retináról elvezető idegsejtek nyúlványai. Ahol ezek kilépnek a

retináról, ott nincsenek fényérzékelő sejtek. Ez a vakfolt, ha oda vetül a kép, nem látjuk.

A látás élettana:

Érzékszerveink:

·Hallás

·Tapintás

·A szaglás

·Ízlelés

·Hő érzékelés (Hideg – meleg)

·Fájdalom érzékelés

·Egyensúly érzékelés

·Látás

Látószervünk, érzékszerveink közül a leggazdagabb információ forrás.

Szemünk gyűjti össze

számunkra a valóság képeit. A fényt a retinánán keresztül a szemlencse gyűjti és fókuszálja a sárga

testre ahonnan fényérzékeny receptorok elektromos impulzusokat küldenek az agyba. Az

impulzusokat az agy képként érzékeli. A látás érzetét a szem és az agy együttesen alakítja ki.

A látás fejlődésének jellemzői különböző életkorokban:

Az újszülöttek látási képessége abban a tekintetben is éretlen, hogy eleinte még homályosan látnak,

mert a szemlencse a képet egy kicsit a retina mögé fókuszálja. A két szem mozgása sem eléggé

összehangolt, ezen kívül az idegpályák is éretlenek, ezért a látási információk feldolgozása sem

tökéletes még. Az a távolság, amelyben még élesen látják a dolgokat éppen akkora, amennyire

szoptatáskor az anyukájuk arca van.

Újszülöttkori oxigénhiány-oxigénadagolás, de a retina károsodhat tőle nagy mértékben

A csecsemők:A látásélesség az első hat hónap folyamán gyorsan fejlődik és egy-kétéves kor között

eléri a felnőttek szintjét. Már 7-8 hónapos korra is közelíti a felnőtt szintet, ez egybeesik azzal az

időszakkal, amikor mászni tanulnak és igazán fontossá válik, hogy a tárgyak már távolabbról is

felkeltsék az érdeklődésüket. A csecsemők látása a kezdeti éretlenség ellenére aktívak abban, hogy a

környezetüket megismerjék, sokat nézelődnek.A mélység- és távolságérzékelésnek már három

hónaposan vannak jelei, de csak hat hónapos korra alakul ki. A babák négy hónaposan nyúlnak két

tárgy közül a közelebbi felé. A látásra is igaz, hogy a normális fejlődéshez szükség van ingerekre,

vagyis gondoskodni kell arról, hogy a babáknak legyen mit nézegetniük.

A gyermekek: Hároméves korra a látás már begyakorlott alapvető funkcióvá válik, hiszen a gyerek

megfigyel és utánoz, firkálni, rajzolni kezd, a képeskönyv ábrái alapján már maga is költ meséket. A

látóképesség teljes fejlettsége körülbelül 6-7 éves korra alakul ki.

Gyakran csak az első kötelező szemészeti szűréskor (iskolakezdés előtt) derül ki, hogy a gyermek

látása nem tökéletes, holott számos panasz (kancsalítás, fejfájás, "hunyorgás", ismétlődő

szemgyulladás, stb.) ráirányíthatja a figyelmet a gyermek látáshibáira.

Felnőtt: Az egészséges felnőttek szeme alkalmazkodik a környezeti hatásokhoz, fények, színek. Ez

az optimális állapot keveseknek adatik meg. A felnőteknél már fellelhetők a külömböző látási

rendelleneségek, melyeknek jelentős része a szakorvosi vizsgálatok után kezelhető vagy

segédeszközzel(szemüveg) javítható. A jó látásunk érdekében, óvjuk szemünket a káros hatásoktól

és a sérülésektől.

Gyakori szem betegségek:

Rövidlátás: a kép a retina elé esik. Oka: a lencse vagy a szaruhártya túl erősen töri a fényt, vagy a

szemtengely hosszabb a normálisnál. Korrigálása: homorú lencsével.

Távollátás: a kép a retina mögött keletkezik Oka: a szaruhártya vagy a lencse a kellőnél kevésbé

tör, vagy a szemtengely rövidebb a normálisnál. (idősebb korban a lencse rugalmassága csökken,

ettől is kialakul) Korrigálása: domború lencsével.

Kancsalság: a szemmozgató izmok hibája. A rossz szem által közvetített képet nem dekódolja az

agy, ezért ragasztják le kiskorban a jót, hogy az agy a képalkotáshoz megtanulja a másikat is

használni. Műtéttel javítható.

Szürkehályog: a szaruhártya vagy a lencse átláthatósága csökken. Lencseátültetéssel javítható.

Zöldhályog: kóros csarnokvíz termelés nyomásfokozódás, ez a retinát károsítatja.

Időskor:

·Szemgödör (orbita) zsírszövet fogyatkozik, összetétele megváltozik, víztartalma csökken, a

szemgolyó beljebb esik

·Szemizmok rugalmassága, nyújthatósága, húzóereje csökken,szemmozgások terjedelme beszűkül

·Szemhéj bőre elvékonyodik, víztartalma csökken,zsírszövet megfogyatkozik ráncosodik, alsó

szemhéj a szem táskás lesz, a szemrés szűkül

·Könnymirigyek állománya megfogyatkozik, a könny összetétele megváltozik, gyakrabb pislogás

·Kötőhártya elvékonyodik, veszít rugalmasságából, sérülékenyebb

·szivárványhártya szürkés árnyalatú lesz, pupilla beszűkül,mozgása merevebb lesz, romlik a

vérellátás

·Ha a lencsemagban koleszterin és kalcium szaporodik fel szürkehályog alakul ki (a lencse részben

vagy teljesen elhomályosodik)

·A retina nagy oxigénigényű szövet, vérellátás romlásával leépül, öregségi pigment rakódik le,

látásélesség csökken

·Látóidegben a sejtek szigetszerűen pusztulnak

·A szem korral járó elváltozását - presbyopiát („öregszeműséget”) - is mindenki ismeri.

·Lencse rugalmassága csökken, fénytörő képessége változik, ez az oka a már gyakran 40 éves

korban a presbiopiának – a közeli éleslátás romlása.

·A szemlencse korral járó változása ugyanis a szem alkalmazkodóképességének csökkenését

eredményezi.

·Időskorban a szemlencse központi része merevebbé válik mint a széli része.

·Ahogy öregszünk, a merevség a lencse perifériája (széli része) felé terjed, és így az

alkalmazkodást elősegítő izmok ellazulása egyre nehezebbé válik.

·Csökkenhet a sötéthez való alkalmazkodóképesség, valamint a látásélesség, azaz a finomabb

részleteket feloldó képesség.

A látásélesség vizsgálata: A látásélesség vizsgálata a szem törőerejének meghatározására szolgál.

Ennek szemüveg felírásakor van a legnagyobb jelentőssége, de mivel a szem működéséről így

nyerhető az egyik legalapvetőbb információ, ezt a próbát minden szemészeti vizsgálat alkalmával

elvégzik. A beteg aktív közreműködését igénylő ún. szubjektív vizsgálat esetén 5 méterről mindkét

szemmel külön-külön kell fentről lefelé olvasni a látáspróba-tábla számait illetve 33 cm-ről a eltérő

betűnagyságú nyomtatott szövegeket. Az orvos ezután különböző erősségű lencséket helyez a szem

elé, hogy megállapítsa, milyen korrekcióra, azaz hány dioptriás szemüvegre van szükség az éles

látás helyreállításához. A látásélesség vizsgálata történhet ún. objektív módon is, ilyenkor nem a

betegnek kell megmondania, hogy mikor lát élesen, hanem vagy az orvos (a beteg előtt ülve, és a

szemébe világítva), vagy egy számítógép méri meg a szem fénytörését. A legmegbízhatóbb

megoldás általában az, ha valamelyik objektív módszert az olvasási próbával egészítik ki.

A látásélesség meghatározására Magyarországon a debreceni szemészprofesszor által kidolgozott,

Kettesy-féle úgynevezett decimális olvasó tábla az elterjedt. Segítségével a látásélesség 5 méterről

meghatározható, értéke 0,1 és 1,0 között változik. A két szemen meghatározott látásélességet

együttesen kell értékelni.   

A látótér vizsgálata:

A látótér az a része a minket körülvevő térnek, amit egy szemmel, egy pontra fixálva, egyszerre

belátunk. Tájékozódó vizsgálat gyanánt az orvos az ujját különböző irányokból közelíti a beteg

szeméhez, akinek jeleznie kell azt, amikor meglátja az orvos ujját. Ez a módszer csak durva

eltérések kimutatására alkalmas. Pontos vizsgálatot úgy végeznek, hogy a beteg egyik szemét

letakarják, és szabad szemével egy megvilágított félgömb közepébe kell néznie. Ezután vagy az

orvos, vagy egy számítógép különböző méretű és fényerejű pontokat vetít az ernyő eltérő helyeire,

és a betegnek jeleznie kell, amikor meglát egy ilyen fénypontot. Válaszait összegezve meg lehet

rajzolni a vizsgált szem látóterét, és az esetleges kiesések kimutathatóvá válnak. Ennek pl.

zöldhályog betegség, vagy annak gyanúja esetén van kiemelt jelentőssége.

A pupilla és reakcióinak vizsgálata:

A pupillák fiziológiásan kerekek, egyenlőek, fényre, akkomodációra és convergenciára

szőkülnek.

Akkomodáció: Adaptáció, vagy alkalmazkodás folyamata. A szemlencse alakjának

alkalmazkodása a különböző fókusztávolságokhoz

AC/A: alkalmazkodási convergencia/akkomodáció hányados (ang: accomodative covergenceaccomodation

ratio)

A pupillák reakcióit fényre, valamint akkomodáció és konvergencia során vizsgáljuk.

Konvergencia és akkomodáció során a pupillák szőkülnek. (utóbbi külön-külön egy

szemmen /letakart másik szem mellett/ vizsgálandó)

Fényreakciók vizsgálata során az egyik szembe világítva megfigyeljük ezen a szemen a

pupilla válaszát (direkt fényreakció) és az ellenoldali szem pupillareakcióját is (indirekt,

vagy konszenzuális reakció). Fiziológiásan mind a két oldalon azonnali pupillaszőkületet

látunk fényingerre [„direkt és indirekt (konszenzuális) fényreakció megtartott”].

A szemmozgás vizsgálata:

A szemmozgatásával szervezetünk a minket érdeklő tárgy képét az ideghártya legjobb felbontású

részére helyezi. Az emberi szem akaratlagosan és akaratlanul is a látott kép alapvető, érdekes,

hasznos részeire fixál. Minnél több információt hordoz egy adott részlet, annál többet és hoszabb

ideig nézzük.

A szemmozgást az alábbiak szerint csoportosítjuk:

 Fürkésző szemmozgások: Kötetlen beszélgetéskor, pl. anamnésis felvétele során megfigyeljük

a beteg szemmozgását.

 Parancsolt szemmozgás: a beteget megkérjük, hogy egy meghatározott irányba tekintsen

 Vezetett szemmozgás: megkérjük a beteget, hogy szemével valamennyi irányba kövesse az

ujjaink mozgását.

 Reflexes mozgás: hirtelen fellépő fény, vagy hang hatására jelentkező fej ill. szemmozgás.

Rákérdezünk a kettős képre és megfigyeljük az összehangolt szemmozgást.

A nystagmus vizsgálata:

A nystagmus alapos megfigyelése csak Bartels- vagy Frenzel-szemüveg, illetve nystagmograph

segítségével lehetséges. Szabad szemmel állapítjuk meg a szemmozgászavarokat és a fixatio hatását

a nystagmusra: gátolja vagy fokozza a nystagmus intenzitását.

A nystagmus irányának megállapítása előre, oldalra (ne legyen 30 foknál több a kitérés nagysága),

felfelé és lefelé tekintéskor. Nagyon érzékeny pozíció a felfelé-oldalra tekintés is.

A nystagmus fokozatai

I. fokú: a nystagmus csak a gyors fázis irányába tekintve látható

II. fokú: a gyors fázis irányába és előre tekintve is látható

III. fokú: mindhárom horizontális síkban, tehát a lassú fázis irányába tekintve is

látható

A nystagmus frekvenciája szerint lehet: szapora, mérsékelt, lassú amplitúdója szerint lehet: kis,

közepes, nagy. A frekvencia és amplitúdó együttesen határozza meg az intenzitást. Nystagmograph

(electro-, fotoelectro-, video-) igénybevételével a nystagmushullám pontos mennyiségi és minőségi

jellemzői megállapíthatók.

A cervicalis nystagmus vizsgálata

Fejfordítási teszt: lassú fejfordítás oldalra, 20 sec-os megfigyelési idő. Mégjobb, ha a fejet

rögzítjük és a beteg testét fordítjuk el a forgatható székben 60 fokkal. Következő helyzet a fej

oldalra hajtása.

Fejcsóválási nystagmus: horizontálisan és verticalisan 5-ször határozottan megrázzuk a beteg fejét.

A fellépő nystagmus lehet cervicalis eredetű de peripheriás vagy centralis vestibularis eredetű is.

A fej- és testhelyzet változása gyakran vált ki szédülést és nystagmust. A kiváltás módja alapján

megkülönböztetünk helyzeti nystagmust, mely perzisztáló jellegű, valamint helyezési nystagmust,

mely átmeneti jelleggel váltható ki.

Pozícionális nystagmus: A fej es a test egymáshoz viszonyított helyzetét beállítva figyeljük a

nystagmus látenciáját, amplitúdóját, frekvenciáját és irányát. A pozícionális nystagmusnak két

típusa van, a helyzeti és helyezési nystagmus.

Helyzeti nystagmus vizsgálatakor az ülő beteget hanyatt fektetjük, majd lassan a fejet és a testet

együtt jobbra, majd balra fordítjuk. A helyzeti nystagmus keresése statikus ingerlés, melyben az

adott fekvő testhelyzet számít. A helyezési nystagmus dinamikus inger, a testhelyzet megváltozása

során létrejött mozgás a nystagmus kiváltó ingere.

Helyezési nystagmus vizsgálatakor megváltozik a fej és a test egymáshoz viszonyított helyzete. Ülő

helyzetből a beteget hanyatt fektetjük, fejét az á gyszél nívója alá helyezzük, lassan jobbra, majd

balra fordítjuk, majd a beteget ismét felültetjük.

Mind a helyzeti mind a helyezési nystagmus lehet iránytartó vagy irányát változtató. Az irányát

megtartó általában perifériás vestibularis laesiokra, az irányát változtató centrális károsodásokra

jellemző. Mind a helyzeti, mind a helyezési nystagmus kiváltásakor fontos annak megfigyelése,

hogy a nystagmus kimeríthető-e, kioltható-e, intenzitása esetleg fokozódik-e. Perifériás laesioban a

nystagmus általában kimeríthető, azaz az ingerlés ismétlésekor csökken az intenzitása.

Dokumentáció: ápolási lapon és az InfoRend-ben