2. tétel

 

 

 

2. feladat

 

Belső továbbképzésen tartson előadást kollégái számára a kültakaró (bőr, hajas fejbőr,

szőrzet, körmök) és a nyálkahártyák fizikális vizsgálatának és megfigyelésének

jelentőségéről, szempontjairól és annak helyes módjáról!

 

Elődását az alábbi szempontok szerint állítsa össze:

- a bőr és járulékos részeinek anatómiai és élettani ismertetése

- tisztasági állapot felmérésének szempontjai

- a kültakaró és a nyálkahártyák fizikális vizsgálatának szempontjai

- elemi bőrjelenségek és jellemzők

- sérülések, traumák vizsgálata

- decubitus felmérésének szempontjai

- testsémát érintő leggyakoribb fejlődési rendellenességek

- bántalmazás, idegenkezűség jeleinek felismerése

- élősködő megfigyelése

- ápolói kompetenciák kóros eltérés észlelése esetén

a fizikális vizsgálat, a megfigyelések eredményeinek dokumentálási követelményei

 

A bőr és járulékos részeinek anatómiai és élettani ismertetése:

 

A bő a legnagyobb kiterjedésű érzékszerv, minden hatást a környezetből a bőrön keresztül érzékelünk. Mirigyrendszere révén kiválasztó szerv is és ezzel a működésével a vese munkáját támogatja. Védi szervezetünket a külvilág ártalmaitól. A légzésben is közreműködik a bőrlégzés által. Az élet szempontjából pótolhatatlan, működése szorosan kapcsolódik a többi szerv működéséhez. A bőrnek fontos szerepe van a hőszabályozásban is, a bő gazdag érrendszere és a verejtékmirigyek, amelyek útján jelentős lehet a hőleadás. Életkoronként változik a rugalmassága, színéből sok minden megállapítható, az egészséges bőr rózsaszínű.

     A bőr a testet külső rétegként borító szövetek összessége. Legkülső rétege a hám, amelyet felületi szaruréteg borít, ez védi a bőrt a káros anyagoktól (a szaruréteghámlás útján lekopik), a hámréteg legalsó sejtjei pedig a melanint, a bő festékanyagát termelik.

     A következőréteg az irha, amely dús ér- és ideghálózattal ellátott kötőszövet, biztosítja a bőr táplálását, szilárdságát. Kollagént, azaz rugalmas rostokat, szőrtüszőket (szőrhagymákat), faggyúmirigyeket és verejtékmirigyeket tartalmaz. A számtalan idegvégződés lehetővé teszi sokféle inger felvételét, mint pl. a tapintó-, a meleg- a hideg- és a fájdalomérzést, valamint a viszketést. (A sokféle inger felvételére alkalmas idegvégződések hiányzó érzékszerv, pl. a látás pótlására is alkalmassá teszik a bőrt.) A bő faggyúmirigy termelése a szaruréteg rugalmasságát biztosítja, a verejték a szervezet hőleadásának szabályozásában játszik szerepet. 

     A bőralja zsíros réteg, amely a hőmérséklet ingadozások ellen nyújt védelmet, vagyis szigetelőrétegként szolgál. A bőr szilárd és rugalmas, ellenáll egyszerűbb mechanikai hatásoknak, a szervezet első védőgátját képezi, vagyis védi a szervezetet a kórokozók (baktériumok, vírusok, gombák stb.) ellen. Elnyeli a napfény biológiailag káros ibolyántúli sugárzásának nagy részét.

Az élet folyamán sokat változó bőr csecsemőkorban vastagabb zsírpárnát tartalmaz, öregedéssel ennek nagy része elvész, csökken a bő vérellátása, ami a bősérülések lassabb gyógyulásához vezet, a faggyútermelés csökkenése viszont szárazzá teszi a bőt. 

 

Tisztasági állapot felmérésének szempontjai:

Bőr:

lehet:  tiszta - ápolt vagy elhanyagolt

Megfigyelhető színe, szerkezete, vastagsága, turgora, hőérséklete, nedvességtartalma.

Továbbá különbözőbőelváltozások figyelhetők meg. Pl: oedema, decubitus, melanomák, anyajegyek (naevusok), pattanások (achnék), allergiás bőkiütések, kiütések. 

A tiszta bőr áltatában egyenletes, rugalmas, megfelelő nedvességtartalmú, rózsaszín színű 

            A kültakaró és a nyálkahártyák fizikális vizsgálatának szempontjai:

Nyálkahártya épségének vizsgálata, folytonosság megszakadása általában folyadék, és vitamin hiányra vezethetők vissza. 

Színe: veleszületett tulajdonság. 

egészséges ember: rózsaszínű barnás-kreol, 

beteg ember: sápadt, -a beteg bőrerei beszűkülésre hajlamosak

Kóros állapotban: 

Kivérzett állapot v. súlyos anaemia:

- nagyon halvány, viaszszerű

- fülcimpák fehérek

Cachexiás, daganatos beteg: fakó, színtelen

Mellékvesekéreg – elégtelenség: bronzos

 

Sárgaság – icterus: máj és epeút betegség

- először a sclerákon-csak nappali fény

           Szederjesség – cyanosis: a bőr és látható nyálkahártyák kékes-lilás elszíneződése, amely a                  vér oxigénhiányos állapotára utal (redukált haemoglobin 5%↑)  

            Lokalizált: végtag thrombosis -Sápadt cyanosis: Súlyos állapot!

            Acut keringési elégtelenség:

 halvány kékes-szürke arc, sápadt ajkak, 

 hűvös bőr, verejtékezés

Megbarnulhat:

napfény hatására

bőrvérzések maradványaként

Addison - kórban, helyenként foltosan

Festékhiány:

- albinizmus

- vitiligo

Elszínezőését okozhatja a vérbe jutott festék:

bilirubin, magas karotintartalmú ételek

A bő tapintata: 

Száraz: érdes, néha kisebb-nagyobb pikkelyekben hámlik,

Nedves: a bő verejtékezés következménye

- meleg, izzadt pl. láz, 

- hűvös, verejtékes, pl. shock

A bőr hőmérséklete:  kézhát (megközelítőeg csak)

Szükség esetén: bőrhőmérő

Lehet: 

 meleg tapintatú: gyulladás, láz

 hideg tapintatú: a bő keringési zavara

Sérülések, traumák vizsgálata:

-     fájdalom lokalizációja, milyensége, mértéke.

-     vérzés milyensége, mértéke

seb milyensége, kiterjedése, mélysége, érintett szervek, szervrendszerek

beteg általános állapota, tudat állapot

kardinális tünetek 

Decubitus felmérésének szempontjai:

decubitus kockázatának felmérése (Norton skála segítségével)

Decubitus fokozata (1,2,3,4 -es fokú)

decubitus nagysága, mélysége, necrotikussága figyelembe vételével

lokalizációja alapján

fájdalom mérése (VAS, Numerikus, vagy Arc skála segítségével)

 

 Testsémát érintő leggyakoribb fejlődési rendellenességek:

végtaghiány, esetleg több végtag, ujjak hiánya, összenövése, sziámi iker terhesség esetén összenövések keletkezése, üvegcsontúság, vízfejűség, nyitott hátgerinc, vagy nyitott szájpad, nyúlszáj, stb....

 

Bántalmazás, idegenkezűség jeleinek felismerése:

Folyamatosan ismétlődő törések zúzódások, bevérzések, haematomák képződése, test szerte. Esetleg harapásnyomok, égési sérülések sebek. Beteg visszahúzódó, ellentmondásokba ütközik a sérülés történetének elmondása kapcsán, válaszai előtt anyjára, vagy közeli hozzátartozójára tekintget, tekintete riadt, zavart. 

 

Élősködő megfigyelése:

A lárvajáratok okozta bőrkiütést többféle kórokozó hozhatja létre.

Pl. a Nematoda fonálférgek osztályába tartozó nematoda lárvák a bőrbe jutva járatokat fúrnak, a járatok a bő felszínén kanyargós rajzolatokat mutató bőkiütést okoznak.

A horgasfejű galandféreg fertőzést (Taenia solium) a kutyák és macskák terjesztik. A peték az állatok ürülékével kerülnek a talajra, amelyek mezítláb járáskor vagy homokkal érintkezve kerülnek a bőrbe. Leggyakrabban a láb, lábszár, farpofa, hát fertőződik.

A horgasfejű galandféreg szintén kanyargós járatokat váj, amely erősen viszkető, a bőr felszínén fonalszerű kipirosodott bőrelváltozást jelez.

Kezelés

A fertőzés a bőrelváltozás, és a kísérő tünetek alapján diagnosztizálható, és a bőrelváltozást teljesen meggyógyító tiabendazol folyadékkal kezelhető.

 

A bőr parazita okozta fertőzései – rüh 

A kórokozó (Sarcoptes scabiei) kerek testű négy szétágazó végtaggal rendelkező ízeltlábúak közé tartozó rühatka nősténye – szabad szemmel alig látható apró élőény – főleg a csukló és az ujjak hámrétegében alagutat vájva rakja le petéit. A fertőzés megjelenhet a könyöknél, a hónaljnál, a férfi nemi szervein, a farpofák alsó területén. A három nap alatt kikelt és mintegy másfél hét alatt ivarérett (ez magyarázza igen gyors terjedését) fiatal lárvák vegyi anyagaikkal és mozgásukkal tűrhetetlen és csillapíthatatlan viszketést okoznak (főleg éjszaka). A fertőzés apró, piros kiütéssel jelentkezik. Terjedése emberrő-emberre, közvetlen érintkezéssel.

Kezelés

A rühösség diagnosztizálása a fennálló tünetek alapján , vagy a járatokból kaparék laboratóriumi vizsgálatával lehetséges.

Kezelésére permetrint tartalmazó krém vagy lindan-oldat alkalmazható. A lindan-oldat mérgezőb hatása miatt fiatal gyermekeknél nem használható.

A viszketés csökkenthetőkortikoszteroid tartalmú kenősök használatával.

A fertőzött egyénnel közvetlen kapcsolatban állók kezelése is szükséges.

Igen fontos a ruházat és az ágynemű igen gondos mosása az újrafertőződés elkerülésére végett.

 

A bőr parazita okozta fertőései 

-A fej tetvességét elősegíti a közös fésű, kefe, sapkaviselés, a fogason együtt lógó ruhák. A fej tetvessége erős viszketéssel jár, főleg a fül környékén. A vakarózás felsértheti a bőt, ez pedig baktérium okozta fertőzésekhez vezethet.

A ruhatetű ápolatlanság, higiéné hiánya, szoros együttélés következtében vihető át, és a tetű vagy lárváik csípése nyomán ekcéma, bőrgennyesedés jöhet létre, de a kiütéses tífusz, a volhiniai láz (ötödnaponként visszatérő lázzal járó fertőző betegség) kórokozóit is terjesztik. A csípés után főleg a vállakon, a hason és a far tájékán lép fel fokozott viszketés

A szexuális úton, a közös ágy, a közös törülköző használatával terjedő lapostetű az ivarszervek szőzetén, a hónalj, szemöldök, szempilla szőrein tartózkodik, serkéket is ezekre a szőrszálakra ragasztja. Csípése következtében szőrtüszőgyulladás léphet fel. Főleg a hímvessző, a szeméremtest, a végbélnyílás melletti rész viszketését hozza létre.

Kezelés

A tetvesség jelei: a fejtetvességnél a hajszálhoz tapadt gyöngyházfényű fehéres serkék, valamint a tetvek, a ruhatetű a test szőrzetein, a ruhák varrásainál, a lapostetű serkéi a szőrszálak tövénél. A serkék eltávolítása ecetes vattával, sűrű fésűvel történhet.

A tetvesség megszüntetésére gyógyszertárban kapható tetűírtó szerek közül a permetrin a leghatásosabb. A lindain csak felnőttek kezelésére alkalmas készítmény, mivel néha idegrendszeri problémákat hozhat létre.

A kezelést az első kezeléstől számított tízedik napon meg kell ismételni, a kikelő lárvák elpusztítására.

A szempillákon és szemhéjakon élősködő eltávolítása csipesszel történik, majd vazelines bekenés alkalmazható. A vazelin általában elpusztítja a kórokozókat.

A ruhatetvesség megszüntetése a ruházat, az ágynemű a kalap stb. mosásával, kifőzésével, gővasalásával történik.

 

 Ápolói kompetenciák kóros eltérés észlelése esetén:

      orvos értesítése 

      beteg ellátása az orvos utasítása alapján

A Fizikális vizsgálat, a megfigyelések eredményeinek dokumentálási követelményei:

lázlap

ápolási lap

ápolási dokumentáció számítógépes rendszerben