10. tétel

Betegmegfigyelés

10. feladat

Egy édesanya kisgyermekét viszi a rendelésre, aki elmondja, hogy gyermeke több alkalommal

hányt és ő azt véresnek látta. A mintát nem vitte magával, mert nem gondolta, hogy az szükséges

lehet. Magyarázza el az Ön mellé beosztott gyakorlaton lévő tanulónak, hogy miért lett volna fontos

a minta beszállítása!

Magyarázatában az alábbi szempontokra térjen ki:

•a hányás fogalma, kialakulásának oka, folyamatának jellemzője

•a hányás bevezető tünetei

•az újszülött- és csecsemőkori hányás okai, jellemzői

•az ürített váladék makroszkópos megfigyelésének szempontjai, a kóros eltérések ismertetése

•a váladék laboratóriumi vizsgálatra küldésének ápolói feladatai

•a beteg megfigyelésének ápolói feladatai

•a dokumentálás módja

A hányás fogalma, kialakulásának oka, folyamatának jellemzője:

• Fogalma: a gerincvelői hányásközpontba beérkező ingerek reflexhatása. A gyomortartalom

erőltetett kiürülése a szájon keresztül, amit a hasizmok akarattól független összehúzódása hoz létre.

• Okai: védekező folyamat,

 szervezet megszabadul a tápcsatornába került nem megfelelő tápanyagoktól, mérgektől,

mikróorganizmusoktól pl. emésztési zavar

bakteriális vékony- és/vagy vastagbélgyulladás és különböző betegségek kísérő tünetei.

gyomorszáj szűkület (pyloris stenosis)

bélelzáródás (ileus)

hasi műtéteket követően

nyelőcső szűkület (oesophagus stenosis)

nyelőcső repedés (oesophagus suptura)

vakbélgyulladás (appendicitis)

hasnyálmirigy gyulladás (pancreatitis)

máj és epeutak valamint középfül gyulladás

vesegyulladás és köves betegségei

garrat izgatása következtében pl. bulémia

pszichés okok, agyhártyagyulladás

tehesség, agyi nyomásfokozódás

A hányás bevezető tünetei:

Reflexes hányást megelőzi illetve kíséri a hányinger (nausea). Van sugárhányás is, mely

hányinger nélküli. A központi idegrendszer betegségei okozzák pl.: agyhártyagyulladás

Az újszülött- és csecsemőkori hányás okai, jellemzői:

Az újszülött korban gyakran létrejöhet hányás. Az egészséges újszülötteknél is a gyomor anatómiája

miatt könnyebben létrejön a táplálék visszafolyása. A hányás nem tévesztendő össze az újszülöttek

etetése után jelentkező bukással, ami a szopás során sok lenyelt levegő távozása miatti, általában kis

mennyiségű táplálék visszafolyás.

Az újszülött a megszületés utáni első néhány órában gyakran hányhat a gyomor izgalma miatt. A

túletetések is kiválthatnak hányást, valamint ha a túl sok levegő jut a gyomorba és a gyomorfal

megfeszül. Ha az első etetés alatt vagy közvetlenül utána jelentkezik a tünet, akkor nyelőcső- és

gyomorszűkület gyanúja vetődik fel. A hányást emellett bélelzáródás, idegrendszeri betegségek,

fejlődési rendellenességek, fertőzések is kiválthatják.

Az ürített váladék makroszkópos megfigyelésének szempontjai, a kóros eltérések ismertetése:

•Módja: bukás vagy sugárhányás, megelőzi-e hányinger, fájdalom, köhögés, kíséri-e láz ,hasmenés

stb.

•gyakorisága:

•mennyisége

•vegyhatása: gyomorból savas, kitágult nyelőcsőből lúgos bűzös

•minősége, tartalma, szine:

➢emésztetlen ételt tartalmaz

➢emésztett ételt tartalmaz: savanyú, epés, székletes, acetonszagú, friss véres, kávézacc szerű

➢gyomornedv – szintelen, víztiszta habos

➢nyombélből – sárga, sárgásbarna keserű, epés

➢gyomorhurutnál – nagy mennyiségű, nyákos, tapadós

➢Pangó étel – bűzös barnás színű

➢emésztetlen piros vér pl.: nyelőcső varrix

➢barnás színű, híg, bélsár szagú – vékonybél elzáródás esetén

A váladék laboratóriumi vizsgálatra küldésének ápolói feladatai:

A hányadékról az orvost minden esetben tájékoztatni kell. Csak orvosi utasításra önthetjük ki ill.

küldhetjük vizsgálatra. Üvegdugós üvegben küldjük a laborba, rajta a beteg minimum 3 azonosító

adatával.

A beteg megfigyelésének ápolói feladatai:

•minden esetben vesetálat adunk a betegnek

•Ágyneműt, ruházatot műanyag lepedővel védeni kell

•ha a beteg mobilis: felültetjük, mellé állunk és fogjuk a fejét. A hányás befejezéséig mellette kell

maradni.

•Mély sóhajtásokra szólítjuk fel. Ezáltal csökken a hányinger, erőlködés, öklendezés.

•Fekvőbetegnél: fejét oldalra fordítjuk, hánytálat álla alá helyezni, fejét megtámasztani, műfogsorát

eltávolítani

•Műtét utáni hányáskor a műtéti sebet védeni kell az ápoló a kezét a hasi sebre szorítja vagy ha a

beteg képes rá akkor Ő szorítsa oda a kezét.

•A hányás befejezése után a beteg arcát, ajkát papírvattával letörőlni és a száját kiöblíteni.

•Fekvőbetegnél is száj toaletett kell végezni

•a szennyeződött ruhát és ágyneműt ki kell cserélni

•a beteg mellé tiszta hánytálat kell odakészíteni.

•Hányás után fél-egy óráig semmit utána kortyonként vizet, teát adunk.

•Ha már nem hány, csak fokozatosan álljon vissza a megszokott étrendre.

A dokumentálás módja:

Lázlapon a megfelelő rovatban a tartalmát, mennyiségét, számát kell beírni. Függőleges vonallal

jelőljük. A vérhányást piros vonallal vagy „H” betüvel jelöljük

Ápolási dokumentációban és az InfoRend-ben is rögzíteni kell.