23. tétel

 

 

Osztályukon a decubitus korai felismerése és megelőzése céljából új decubitus prevenciós

ápolásszakmai eljárást dolgoznak ki. Az Ön feladata, hogy az ápolási asszisztensek részére

oktatást tartson a témában. Tartsa meg előadását!

Előadása során az alábbi szempontokra térjen ki:

 

•a bőr anatómiája, élettani szerepe

•a kültakaró megfigyelésének szempontjai

•a decubitus fogalma, kialakulásában szerepet játszó tényezők és rizikók

•a decubitus prevenció lépései

•Norton, bővített Norton és Braden skála elemei

•a decubitus stádiumai és azok jellemzése

•a sebfelmérés szabályai

•a felmért eredmények dokumentációs követelményei

A bőr anatómiája, élettani szerepe

A bőr a testet külső rétegként borító szövetek összessége. Legkülső rétege a hám, amelyet

felületi szaruréteg borít, ez védi a bőrt a káros anyagoktól (a szaruréteghámlás útján lekopik), a

hámréteg legalsó sejtjei pedig a melanint, a bőr festékanyagát termelik.

A következő réteg az irha, amely dús ér- és ideghálózattal ellátott kötőszövet, biztosítja a bőr

táplálását, szilárdságát. Kollagént, azaz rugalmas rostokat, szőrtüszőket (szőrhagymákat),

faggyúmirigyeket és verejtékmirigyeket tartalmaz. A számtalan idegvégződés lehetővé teszi sokféle

inger felvételét, mint pl. a tapintó-, a meleg- a hideg- és a fájdalomérzést, valamint a viszketést. (A

sokféle inger felvételére alkalmas idegvégződések hiányzó érzékszerv, pl. a látás pótlására is

alkalmassá teszik a bőrt.) A bőr faggyúmirigy termelése a szaruréteg rugalmasságát biztosítja, a

verejték a szervezet hőleadásának szabályozásában játszik szerepet.

A bőralja zsíros réteg, amely a hőmérsékletingadozások ellen nyújt védelmet, vagyis szigetelő

rétegként szolgál. A bőr szilárd és rugalmas, ellenáll egyszerűbb mechanikai hatásoknak, a

szervezet első védőgátját képezi, vagyis védi a szervezetet a kórokozók (baktériumok, vírusok,

gombák stb.) ellen. Elnyeli a napfény biológiailag káros ibolyántúli sugárzásának nagy részét.

Az élet folyamán sokat változó bőr csecsemőkorban vastagabb zsírpárnát tartalmaz, öregedéssel

ennek nagy része elvesz, csökken a bőr vérellátása, ami a bőrsérülések lassabb gyógyulásához

vezet, a faggyútermelés csökkenése viszont szárazzá teszi a bőrt.

A bőr a legnagyobb kiterjedésű érzékszerv, minden hatást a környezetből a bőrön keresztül

érzékelünk. Mirigyrendszere révén kiválasztó szerv is és ezzel a működésével a vese munkáját

támogatja. Védi szervezetünket a külvilág ártalmaitól. A légzésben is közreműködik a bőrlégzés

által. Az élet szempontjából pótolhatatlan, működése szorosan kapcsolódik a többi szerv

működéséhez. A bőrnek fontos szerepe van a hőszabályozásban is, a bőr gazdag érrendszere és a

verejtékmirigyek, amelyek útján jelentős lehet a hő leadás. Életkoronként változik a rugalmassága,

színéből sok minden megállapítható, az egészséges bőr rózsaszínű.

A kültakaró megfigyelésének szempontjai

Megfigyelhető: színe, szerkezete, vastagsága, turgora, hőmérséklete, nedvességtartalma.

Továbbá különböző bőrelváltozások figyelhetőek meg. Pl: oedema, decubitus, melanomák,

anyajegyek (naevusok), pattanások (achnék), allergiás bőrkiütések, kiütések.

A tiszta bőr álltatában egyenletes, rugalmas, megfelelő nedvességtartalmú, rózsaszín színű.

Élősködő és parazita okozta sérülések, bőr hőmérséklet, szine, tapintása, sérülések, traumák ,

bántalmazás-idegenkezüsék jeleinek felismerése, decubutust és fokozatait.

A decubitus fogalma, kialakulásában szerepet játszó tényezők és rizikók

Decubitus vagy nyomási fekély fogalma:

A bőr és az alatta lévő szövetek bizonyos sérülése egy adott testterületen, amelyet közvetlen

nyomó-, nyíró vagy súrlódó erők és/vagy ezek kombinációja révén kialakuló szövetkárosodás,

illetve bőrfolytonosság megszakadása, torzulása jellemez. Ez a terminológia az ápolásban

egységesen használható a bőr tartós kivörösödésétől egészen a csontokig hatoló fekélyes

állapotokig.

A testfelszín azon helyein alakul ki ahol vékony a bőr alatti zsírréteg és a beteg éppen milyen

testhelyzetben van:

Háton fekvő betegnél: koponya hátsó része, könyök, lapocka, keresztcsont, farokcsont, ülőgumó,

sarok,

Oldaltfekvő betegnél: fül, váll, csípőtaréj, tompor,térd,külső és belső boka

Rizikók:

•Sepsis (bakteriáis beáramlás a sepsisgócból a keringésbe) Tünetei: hidegrázás, tachycardia, láz,

nyugtalanság, hypotensio, tachypnoe, olyguria,

•Osteomyelitis (csontvelőgyulladás)

•Amyloidosis (keményítő mely a szövetekben létrejövő kicsapódás fehérje-alapanyagú

terméke) halált szívelégtelnség, vagy sepsis okozza.

•Malignus elfajulás

A decubitus prevenció lépései

Decubitus megelőzése Hajlamosító tényezők felismerése

• Bőr ellenálló képességének növelése

• A szövetek nyomással szembeni toleranciájának felkutatása és javítása

• Keringés romlása esetén a körülírt szövetelhalás megelőzése

• Az esetleges újabb szövetkárosodások megelőzése

• Általános állapot javítása

• A beteg maximális együttműködésének elérése

Irányelvek:

• Valamennyi felvételre kerülő beteg decubitus rizikóját a Norton Skála alapján fel kell mérni

• A felmérést az ápolási anamnézis felvételekor kell elvégezni.

• Első felmérési intervallum időpontja: a felvételt követő 2 órán belül.

• Szűrési célcsoport: Minden felvett beteg. További kockázat szűrés szükséges az intézetben ápolt

összes, decubitus által veszélyeztetett, illetve decubitusban szenvedő betegnél.

• A felmérést mindig szakápolónak kell végezni.

• Kapcsolódó dokumentáció:

Ápolási dokumentációban kell jelölni az első szűrési intervallum eredményét

A közepes és a magas rizikócsoportba tartozó betegek további rizikó felmérésének pontszámait a

Decubitus Prevenciós Lapon kell dokumentálni

Decubitus prevencióhoz szükséges további felmérések és tevékenységek:

• A bőr ellenőrzése; Forgatási idő, eszközhasználat megállapítása

• Nyomó,- nyíróerők, eszközök felmérése

Kiemelten szondák, katéterek, tubusok, draincsövek

Tehermentesítés, nyomáscsökkentés, nyomásátrendezés, felszínek összetapadásának

megakadályozása, ágybasüllyedés, lecsúszás megakadályozása

• Testhelyzet felmérése

• A testhelyzet megváltoztatásához való képesség felmérése; mobilitás, aktivitás

• Tápláltsági állapot felmérése – Ápoló/nő felméri, sz. sz. dietetikus bevonása

• A beteg és családja bevonásának lehetőségei

• Monitorizálás, eredmények rögzítése / Decubitus Prevenciós Lap /

A nyomási fekély elősegítő tényezői : /Külső, betegtől független tényezők/

• Rossz, kényelmetlen fekvőhely

• Gyűrött, morzsás lepedő

• Helytelenül alkalmazott kényelmi eszközök

• Ágyban felejtett tárgyak

• Beteg alatt hagyott váladék

• Nedvesség, izzadás, meleg

A nyomási fekély hajlamosító (prediszponáló) tényezői

Hosszantartó, mozdulatlan fekvés

• Oedema

• Eszméletlen állapot

• Beidegzési zavar

• Fehérje,- vitaminhiány, exsiccatio

• Obesitas

• Alultápláltság

• Diabetes mellitus

• Fertőző betegség

• Gerincvelő – sérülés (pl. harántlézió)

• Keringési elégtelenség

• Idős kor

Azoknál a betegeknél, akiknél a kockázatfelmérő skála rizikó jelenlétére utal, szükséges a

prevenció megkezdése a decubitus kialakulásának megelőzése céljából.

Prevenció lépései:

1. Tiszta, száraz bőrfelület biztosítása

• A beteg szükségletei szerint, de minimum naponta egyszer fürdessük meg.

• A beteg ápolási kategóriája határozza meg a beteg test és bőrápoláshoz szükséges ápolói segítés

formáját, mértékét / Ágyfürdő, zuhany, kádfürdő, teljes segítség, részleges segítség /

• Incontinens beteg testének lemosását napszaktól függetlenül végezzük

• A bőrfelületet a fürdetés után gondosan töröljük szárazra

• Végezzünk MEDIFLEUR - rel bedörzsölést naponta minimum kétszer

• Ha a bőr már nem ép, masszírozni, dörzsölni nem szabad

• Összefekvő testhajlatokra helyezzünk gézcsíkot, melyet naponta legalább háromszor cserélni kell

Sz. sz. MEDIFLEUR alkalmazása – hűsítő hatású

• Norton – felmérés alapján veszélyeztetett kategóriába tartozó betegeknél védőfólia felhelyezése

2.Ágynemű folyamatosan tisztán, ráncmentesen tartása

• A lepedőt feszítsük ki; sima, ráncmentes legyen

• A morzsát gondosan távolítsuk el

• A beteg ágyában oda nem illő tárgy ne legyen

• Incontinens betegnél incontinentia betétet kell használni

3.Kényelmi eszközök alkalmazása

• A decubitus lap használata során ügyelni kell arra, hogy azt a beteg alatt simán, ráncmentesen

helyezzük el.

• Veszélyeztetett betegnél használjunk antidecubitor matracot.

• Használjunk ülőpárnát, könyök-, sarokvédőt.

• A kivehető háttámaszt mindig a laticel alá helyezzük be.

• Helyzetváltoztatáshoz használjunk párnákat (Amíg nincs seb)

• A beteg mozgatásához szakszerű emelési, forgatási és szállítási technikákat alkalmazzunk

• Ágytálat, vizelőedényt csak szükség esetén és a lehető legrövidebb ideig hagyjuk a beteg alatt,

behelyezéskor és kivételkor emeljük meg a beteget

• A beteg mozgatásakor ügyeljünk arra, hogy a mozgatás emeléssel és ne csúsztatással történjen.

A műtőasztalon és a műtőbe szállításhoz védőfólia felhelyezése javasolt.

• Hívjuk fel a beteg és a hozzátartozók figyelmét, hogy a testhelyzet gyakori változtatásával a

felfekvés megelőzhető

Végtagok helyzetének változtatása legalább háromszor történjen meg naponta / Párnák segítségével

a végtagokat hajlított ill. nyújtott helyzetbe helyezzük el. /

Forgatás minimum 2 óránként

Figyelni kell a bőr kivörösödését, elhalványulását, meleg tapintatát, duzzadtságát

• Biztosítsuk a megfelelő táplálék és folyadékbevitelt Az étrend magas fehérjetartalmú, vitamin és

ásványianyag dús legyen. Dietetikus bevonásának lehetősége.

• Felvett – ürített folyadék ellenőrzése

• Hólyag megfelelő kiürítése

4 . Mobilizáció biztosítása:

• A beteg tájékoztatása a gyakori helyzetváltoztatás jelentőségéről

• Családtagok bevonása a beteg minél gyakoribb aktív, passzív mozgatása érdekében

• Minimum 2 óránként a beteget mozgatni kell, motiválni, hogy mozogjon

5.Mobilizáció részletei:

Ágyhozkötött, önálló helyzetváltoztatásra képtelen beteg

/Lélegeztetett, szedált, koponyasérült beteg, agyi történés utáni állapot/

• Decubitus megelőzésében az ápoló és a gyógytornász szorosan együttműködik

• A gyógytornász passzív átmozgatással javítja a szövetek vérellátását; keringésjavítás A különböző

testhelyzetekben végzett kezeléssel a gyógytornász a beteg forgatását valósítja meg

• Kezelés közben a gyógytornász figyelemmel kíséri a nyomásnak kitett területeket

• Ápolókkal együtt az antidecubitor eszközök használatával a nyomásnak kitett területek

tehermentesítését végzi.

Ágyhoz vagy kerekesszékhez kötött, önálló helyzetváltoztatásra képes beteg – kooperál

• A betegben a „Decubitus tudat” elérése a cél. Megtanítani a forgásra, felülésre, karok – lábak

helyzetének megváltoztatásának fontosságára, a mozgás fontosságára

Gondos ápolás:

• Fokozott bőrápolás és bőrvédelem

• A súrlódási és nyomó és nyíró erők ellen védenünk kell a beteget

• A beteg ágya nyújtson biztonságot

• Optimális hőmérsékletet kell biztosítani

• Inmobilizációt meg kell szüntetni

• Aszepszis szabályait be kell tartani

Norton, bővített Norton és Braden skála elemei

Norton Skála értelmezése, rizikókategóriákhoz kapcsolódó tevékenységek:

• Nem veszélyeztetett kategória - NS 17 – 20 pont

A beteg prevenciót nem igényel

• Közepes rizikókategória - NS 15 – 16 pont

A beteg prevenciót igényel; kockázat újra felmérése 4 naponta

• Magas rizikókategória - NS 14 pont és 14 pont alatt

A beteg prevenciót igényel; Kockázat újra felmérése naponta

• Meglévő decubitus esetén a beteg pontszámától függetlenül a magas rizikókategóriába sorolandó;

Kockázat újra felmérése naponta történik

• Állapotváltozás esetén az észlelést követő 2 órán belül, a kockázat újra felmérésének meg kell

történnie.

Amennyiben szükséges, prevenciós tervmódosítást kell végezni./ Állapotváltozás: pl. műtétet

követően a beteg részlegesen vagy teljes mértékben ágyhozkötött lehet; ezáltal fokozódhat a

decubitus – rizikókockázata / Ide tartozik minden olyan objektív vagy a beteg által jelzett

szubjektív tünet, ami állapotváltozásra utal és következményesen az aktivitás és mobilitás

csökkenését eredményezi.

Testi állapot Tudat állapot Aktivitás Mobilitás Incontinentia

jó 4 tiszta 4 járóképes 4 teljes 4 continens 4

kielégítő 3 apathia 3 segítve

járóképes

3 korlátolt 3 alkalmank

ént

3

gyenge 2 zavart 2 székhez

kötött

2 nagyon

korlátolt

2 urinalis 2

rossz 1 bódult 1 ágyhoz

kötött

1 immobil 1 Urinalis

+faecalis

1

Minimális score: 5 – decubitust jelent

Score: 12 – decubitus kialakulásának veszélye nagy

Score: 14 – decubitus kialakulásának veszélye fennáll

Maximális score: 20 – decubitus kialakulásának valószínűsége csekély

Norton skála

Aktivitás

nincs rizikó>36 magas rizikó 10 – 18

csekély rizikó 28 - 35 nagyon magas rizikó <9

közepes rizikó 19 - 27

Általános állapot jó kielégítő rossz nagyon rossz

Tudatállapot tiszta (4) Közönyös (3) Zavart (2) öntudatlan (1)

Aktivitás járóképes segítséggel jár székhez kötött ágyhoz kötött

Mozgásképesség teljes kisfokú

korlátozottság

nagyfokú

korlátozottság mozgásképtelen

Inkontinencia nincs alkalomszerűen rendszeres

(vizelet)

rendszeres (széklet,

vizelet)

Kooperációs

képesség jó kissé csökkent részleges nincs

Bőr állapot ép száraz, hámló nedves, nyirkos sérült, allergiás

Kísérő betegség nincs könnyebb

(anaemia)

középsúlyos

(diabetes) súlyos (érbetegség)

Életkor <40 év 40-50 év 50-60 év >60 év

Bővített Norton skála

BRADEN SKÁLA

Braden skála

4 pont 3 pont 2 pont 1 pont

Szenzoros

értékelés nincs károsodás

(ingerekre reagál,

adekvát válasz)

enyhén korlátozott

(utasításra reagál,

érzékelészavar)

erősen

korlátozott

(csak

fájdalomra

reagál,

részleges

analgia)

teljesen korlátozott

(eszméletlen, szedált,

teljes analgézia)

Bőr nedvesség

ritkán alkalmanként gyakran

állandó

(verejték,

inkontinencia)

Aktivitás gyakran jár alkalmanként jár

(csak rövid távon)

székhez kötött ágyhoz kötött

Mozgásképessé

g nincs

korlátozottság

enyhén

korlátozott(képes

helyzetváltoztatásra)

nagyon

korlátozott

(helyzetváltoztat

ás alig)

teljesen mozdulatlan

Táplálkozás

kitűnő megfelelő valószínűleg

elégtelen

(részleges,

szonda)

nagyon rossz

(szájon át nem, vagy

alig)

Súrlódás és

húzódás nincs látható

probléma

potenciális

probléma

probléma

Decubitus kockázata

közepes rizikó nagyobb > 16

kockázat 16 – 9

magas kockázat kisebb < 9

A decubitus stádiumai és azok jellemzése

I. stádium

● A bőr élénkpiros, vagy livid színezetű az arteriolák dilatációja miatt

● A bőrpír nyomásra sem tűnik el („el nem fehéredő bőrpír”)

● A megnövekedett kapilláris permeabilitás miatt lokális oedema alakul ki

● Bőrfolytonossági hiány még nem alakul ki (a hám még ép )

II. stádium

● A nyomásterhelés kezdetétől számítva az eltelt időfaktorral egyenes arányban fokozódik a lokális

oedema.

● Az epidermis alatt seroticus folyadékgyülem alakul ki, elemelve a felhámot az alaptól

● Bullaképződés

● Minimális trauma hatására (esetleg spontán) a hólyagok megnyílnak, hámhiány alakul ki és a

szabaddá váló subepidermális szövetek felé a kórokozók bejutásának kockázata kritikus szint

felé emelkedik

● A beteg égő fájdalomról panaszkodik

.III.stádium

● Teljes mélységű bőrveszteség (elhalás) a bőr alatti szövetek sérülésével (elhalásával), amely a

fasciáig is terjedhet, de azon nem jut keresztül

● A fekély klinikai jellegzetessége a sebszélek aláterjedtsége, kráter illetve üregképződés

● Gyakori és jellemző a bakteriális felülfertőzöttség (purulens, bűzös váladékozás)

● Általában kevert sebként jelentkezik (necroticus, lepedékes, esetleg granulációs sebfelszín)

● A teljes sebfelszínt beborító necrosis gyakran lehetetlenné teszi a seb kategorizálását

IV.stádium

● Mélyre terjedő roncsolódás, szövetelhalás, amely magába foglalja (foglalhatja ) az adott terület

ín-, izom- és csontszövetek sérülését, roncsolódását, elhalását teljes mértékű bőrveszteséggel,

vagy anélkül.

● Jellemezheti száraz, illetve nedves necrosis, a váladékozás és a sebfelszín jellegzetességei közel

azonosak a III. stádiummal.

● Jellemző a tasak és üregképződés, a csontokat érintő szövetpusztulás (osteomyelitis )

● A baktériumok és az endotoxinok belépése a szisztémás keringésbe könnyen vezethet

A sebfelmérés szabályai

A seb gyógyulási stádiumának megállapítása és a kezelés módjának meghatározása orvosi

kompetencia!

Sebfelmérés szempontjai, melyeket ápoló is alkalmazhat:

A seb elhelyezkedése,

A seb mérete, mélysége,

A sebágy állapota,

A sebszélek állapota,

A sebkörnyék állapota,

A sebváladék jellege, mennyisége,

Sebfájdalom,

Dátum aláírás

A felmért eredmények dokumentációs követelményei:

Ápolási dokumentációban kell jelölni az első szűrési intervallum eredményét

A közepes és a magas rizikócsoportba tartozó betegek további rizikó felmérésének pontszámait a

Decubitus Prevenciós Lapon kell dokumentálni

Osztályos dolgozók

• Ápolási dokumentáció

• Decubitus Prevenciós Lap

Infekciókontroll Csoport

• Decubitus Prevenciós Lap F004

• Ellenőrzési jegyzőkönyv F006

• Nosocomiális vizsgálati lap

• Havi értékelés

Gyógytornász

• Decubitus Prevenciós Lap

Dietetikus

• Decubitus Prevenciós Lap

Dokumentáció kezelés rendje

Amennyiben a beteg otthonába vagy más intézménybe távozik:

Az adott hónapban lezárt Decubitus Prevenciós Lapokat a következő hónap 5. napjáig kell az

Infekciókontroll Csoporthoz juttatni

Dokumentációkezelés rendje abban az esetben, ha a beteget intézményen belül, társosztályra

helyezik át:

• Az átadó osztályon vezetett prevenciós lapot el kell küldeni az átvevő osztály számára→ így

követhetővé válik a prevenció folyamata

• Az átvevő osztálynak új lapot kell elkezdeni vezetni, ahol megjelölik az osztály nevét.

• Az Infekciókontroll Csoport felé akkor kell leadni a lezárt dokumentumokat, ha a beteg távozik az

intézményből. Ez annak az osztálynak a feladata, ahol utoljára ápolták a beteget.