27.. tétel
Szomszédja riadtan csenget be Önhöz, elmondja, hogy férje hirtelen kialakuló alsó végtagi
fájdalomra panaszkodik, azonban kórházba nem akar menni, csak egy fájdalomcsillapítót
szeretne. Érdeklődjön a betegtől anamnéziséről, jelenlegi panaszairól, azok jellemzőiről.
Mondja el, hogy az orvosi ügyelet megérkezéséig milyen fizikális és eszközös vizsgálatot
végezne el a beteg állapotának felmérésére, a fájdalom jellegének meghatározására!
Ismertesse az egyes paraméterek normál tartományát is! Magyarázza el a betegnek miért
fontos mihamarabb a kórházba mennie!
Hirtelen kialakuló alsó végtagi fájdalom felléphet érelzáródás(trombózis), érszűkűlet, esetleg fekély
miatt. Ez súlyosabb kórképekhez vezethet, ezért fontos az azonnali orvosi vizsgálat és kezelés.
Fontos a fájdalom felmérése: lokalizáció, erősség és kisugárzódás meghatározása is.
A fájdalom mérése:
Milyen fájdalmakat lehet mérni?
A reumatológiai, mozgásszervi fájdalmak nagyon szerteágazó formában keseríthetik meg a beteg
életét. Tekintsük át az alábbiakban, hogy milyen fájdalomformákat lehet mérni:
1.az aktuális fájdalomérzetet, amelyet a beteg a mérés időpontjában érez,
2.az általános fájdalomszintet, amelyet a beteg tartósan, folyamatosan tapasztal,
3.nyugalomban jelentkező fájdalmat,
4.éjszakai fájdalmat, amely a beteget álmából ébreszti fel,
5.terhelésre, mozgásra kialakuló fájdalmat,
6.mozgatásra jelentkező fájdalmat,
7.speciális mozdulat közben kialakuló fájdalmat.
Mindezek mérésére két módszer kínálkozik, az egyik az úgynevezett Keele-féle Leíró Skála,
amelyben egy nullától négyig terjedő pontskálán kell a fellépő fájdalom erősségét megítélni. Nullát
akkor kell adni, ha egyáltalán nincs fájdalom, négyet akkor, ha elviselhetetlen az érzés.
A másik
módszer a Vizuális Analóg Skála, amely lényegében egy húsz vagy száz egyenlő részre osztott
vízszintes tengely, egyik végpontján az "egyáltalán nem fáj" felirat található, másik végpontján
"elviselhetetlenül fáj" ábrázolódik. A betegnek ezen a skálán kell bejelölnie fájdalma erősségét. A
fájdalom formái
A fájdalomnak eredete alapján két nagy csoportját különböztetik meg, a testi fájdalmat, amikor a
fájdalmat kiváltó elváltozás kimutatható, és a lelki (pszihogén) fájdalmat, aminek hátterében
kimutatható károsodást nem lehet találni. Ez utóbbi esetben sokszor depresszióra, egyéb lelki vagy
szociális problémákra derülhet fény a beteg részletes kikérdezése alkalmával. Törekedni kell arra,
hogy a fájdalom hátterében álló okot tisztázzuk, de ez nem mindig sikerül.
A fájdalmat, fennállásának ideje alapján, két csoportba oszthatjuk: heveny (akut) fájdalomról
beszélünk, ha rövid ideje áll fenn és idült (krónikus) fájdalomról, ha hosszantartó, 3 hónapnál
hosszabb ideje tart. A heveny, hirtelen fellépő fájdalom rendszerint sürgős orvosi beavatkozást tesz
szükségessé, nemritkán életet veszélyeztető állapotra utal (szívinfarktus, gyomorperforáció,
bélelzáródás), a krónikus fájdalom hátterében gyulladásos, degeneratív vagy daganatos betegségek
(izületi betegség, érszűkület, gyomorfekély, hasnyálmirigy-gyulladás vagy daganat) állnak.
A fájdalomra jellemző a helye. Minőségét tekintve lehet tompa, éles, görcsös, esetleg égő vagy
lüktető, kisugározhat bizonyos testtájak irányába. Fennállhat folyamatosan vagy intermittálóan,
vissza-visszatérhet. Összefügghet valamilyen testhelyzettel, étkezéssel, évszakkal, tevékenységgel.
Erőssége az igen enyhétől a tűrhetetlenig ("falramászó") igen széles skálán mozoghat.
A fájdalom megélése
A fájdalom mindig egyedi, két ember fájdalma soha nem hasonlítható össze. A fájdalomtűrő
képesség nem értékmérője az embernek. Nem jobb, nem értékesebb ember az, aki jól, és nem
rosszabb, aki rosszul tűri a fájdalmat. Minden esetre jó, ha az orvos tisztában van azzal, hogy a
betege a fájdalmat jól tűrő, fegyelmezett egyén vagy sem, mert a fájdalmat jól tűrő beteg sokszor
félrevezetheti az orvost a betegség megállapításában. És fordítva, a fájdalmat nehezen tűrő beteg
esetén a sebész hamarabb határozza el magát egy esetlegesen felesleges műtéti beavatkozásra,
éppen a fájdalom súlyosnak jelzett foka miatt. Sokkal nagyobb körültekintést igényel a fájdalom
megítélése kisgyermekek esetében, aki már a fehérköpenyes közeledésére, és nem a fájdalomtól
fakad sírva.
A fájdalom mérésére vannak eszközeink. Leggyakrabban a Visual Analóg Skálát (VAS) és az
úgynevezett numerikus skálát használjuk. A VAS esetében megkérjük betegeinket, hogy egy 10 cmes
szakaszon, ahol a szakasz kezdőpontja az „egyáltalán nem fáj", végpontja pedig a „tűrhetetlen
fájdalom", jelöljék be fájdalmuk erősségét. A numerikus skálák esetében a beteg osztályozza
fájdalmát 0-tól 10-ig, ahol a 0 az „egyáltalán nem fáj", a 10 pedig a tűrhetetlen fájdalmat jelöli.
Ezek a módszerek kizárólag a fájdalomcsillapítás hatásosságának mérésére használhatók, tehát az
mérhető velük, hogy egy adott embernek mennyire hatásosan sikerült a fájdalmát csillapítani.
Fizikális vizsgálat
Inspectio
Az inspectiót mindig álló helyzetben, a két végtagot összehasonlítva végezzük. Figyelmünk ne csak
a vénás betegségre utaló tünetekre, hanem más mozgásszervi, neurológiai elváltozásokra is
terjedjen ki. Néhány esetben a diagnózis egyszerű rátekintéssel felállítható.
A tágult visszerek álló helyzetben jól láthatók, azonban a vénatörzs- és mellékág-varicositas
eredetére az anatómiai variációk miatt csupán inspectióval nem lehet következtetni. Az egyoldali
végtagduzzanat oka leggyakrabban vénás- vagy nyirokkeringési zavar, de ennek igazolására vagy
kizárására nem elegendő a fizikális vizsgálat.
Palpatio
A palpatio a bőr és a subcutan struktúrák állapotáról tájékoztat. A meleg, fájdalmas, duzzadt végtag
elsősorban erysipelasra jellemző - a mélyvénás thrombosis nem okoz lokális
hőmérsékletemelkedést. A felületes thrombophlebitis felismerése (fájdalmas, meleg, köteges
elváltozás) nem okoz nehézséget. A visszerekben kialakult lokális vérrögök (varicophlebitis)
nemcsak állva, hanem felemelt végtagon is jól tapinthatók. A magasra terjedő, ascendáló
varicophlebitis felső határa rendszerint 5-10 cm-rel meghaladja a tapintás alapján vélt szintet
(hospitalizáció és műtéti ellátás szükséges). Nők gyakran "visszérgyulladásnak" élik meg a
subcutan visszerek menstruációs ciklussal változó, vagy a nyári időszakban jelentkező feszülését -
ezek a környezetüknél melegebb vénák a végtag felemelésekor kiürülnek.
Tapintással tájékozódunk az oedema jellegéről. Az akut mélyvénás thrombosisnak
(phlebothrombosis) az ujjbenyomatot megtartó oedema és a kifejezett végtagduzzanat nem korai
jele; ezt megelőzi a subfasciális vizenyő okozta feszülő fájdalom.
Végül, de nem utolsósorban: sohase feledkezzünk meg a vizsgálóasztalon fekvő beteg lágyéki és
perifériás artériáinak tapintásáról, illetve a hasi aorta és a lágyékszalag alatti terület auscultatiojáról.
Informatív a végtagkörfogat összehasonlító vizsgálata. Ezt phlebothrombosis gyanúja esetén
rendszerint mindenki elvégzi és dokumentálja. Érdemes a lábszárkörfogatot álló és fekvő
helyzetben olyankor is megmérni, ha a betegnek nincs feltűnő varicositása, de a végtag feszüléséről
panaszkodik. Ha a két mérés között 1 cm-nél nagyobb az eltérés, akkor mélyvénás elégtelenség
(elvezető mélyvénák billentyűelégtelensége, izomvénák insufficienciája vagy degeneratív tágulata)
irányába ajánlott célzott műszeres vizsgálatokat végezni.
Funkcionális próbák
A funkcionális próbák célja az egyszerű klinikai vizsgálat alapján szerzett információk pontosítása.
•A felületes vénák billentyűelégtelenségének vizsgálatára szolgál a Trendelenburg próba (3.
ábra). Ennek első fázisában a fekvő beteg végtagját felemelve a visszereket kiürítjük. Ez
alatt módunk van a tapintással szerzett benyomások kiegészítésére (perforánsok
fascianyílásai, lokális phlebitises csomók). A comb felső harmadában vastag gumicsővel
stranguláljuk a végtagot, majd a beteget felállítjuk. Ha a perifériás vénák 30 másodperc
múlva sem telődnek fel, ez arra utal, hogy a visszértágulatot fenntartó billentyűelégtelenség
(felső insufficiencia-pont) a leszorítás felett, a VSM beömlésének területén van (2. fázis).
Ezt igazolja, ha a stranguláció megszüntetése után a lág yékszalag felől hirtelen, tapintó
ujjunk alatt jól érezhetően zuhan a retrográd irányba áramló vér a perifériás visszerekbe
(pozitív próba).
•A Perthes-próba (4. ábra) a mélyvénás rendszer átjárhatóságának vizsgálatára alkalmas. A
combra álló helyzetben helyezzük fel a stranguláló gumicsövet és a beteget járatjuk. Ha a
perifériás vénák kiürülnek, akkor a mélyvénás rendszerben nincs hemodinamikailag jelentős
zavart okozó elzáródás vagy szűkület. Az elvezető mélyvénák billentyűelégtelensége vagy a
perifériás perforánsok insufficienciája esetén a vénák csak részben ürülnek ki. Teljes
mélyvénás elzáródáskor a felületes kollaterálisok kirekesztése következtében a felszínes
vénák feszesre feltelődnek. Ha a próba pozitív, további vizsgálatokkal kell a mélyvénás
keringési zavar okát tisztázni.
Bármennyire is fontos az alapos klinikai vizsgálat, ismerni kell a határait is.
Eszközös vizsgálatok
Doppler-ultrahang vizsgálat
A készülék által kibocsátott és az áramló vörösvértestekről visszaverődő ultrahangnyaláb
frekvenciakülönbsége a hallható tartományba esik - a vizsgálatkor a hangjelenséget, vagy a
megfelelő átalakítás után regisztrált görbét értékeljük.
Ultrahang vizsgálat (B-mód)
A képalkotó eljárások közé tartozó ultrahang-vizsgálat (B-mód) a vénás rendszer struktúrájáról és a
környező képletek és a vénák viszonyáról ad értékes információt. Nagy előnye a non-invazív képi
dokumentáció lehetősége. Elsősorban a mélyvénás thrombosis diagnosztikájában és a
differenciáldiagnosztikai problémák megoldásában van jelentősége.
•Az ép véna ovális keresztmetszetű, a transducerrel könnyen komprimálható, Valsalva
kísérletre kitágul. Jó felbontású készülékkel a működő billentyűk is ábrázolhatók. A felületes
és mélyvénák, valamint a perforáns vénák egyaránt vizsgálhatók.
•A friss thrombussal kitöltött véna a normálisnál tágabb, kerek, a transducerrel nem
komprimálható, Valsalva-manőverre nem tágul. Lumenében általában a thrombus korától
függő reflektivitású belső echók láthatók (5. ábra), tehát bizonyos határokon belül a
thrombus korára is lehet következtetni. A szervült thrombus fokozott reflektivitású,
inhomogén, a normális átmérőjű véna falához tapad. Friss thrombosisban a véna fala
általában elmosódott, oedemás, régebbi folyamatnál egyenetlenül megvastagodott. A lument
részlegesen elzáró, pulmonalis embóliával fenyegető lebegő thrombusok is jól ábrázolhatók.
Duplex-scan ultrahang vizsgálat
A duplex vizsgálat egyesíti a B kép és a pulzus Doppler előnyeit: az anatómiai és
az áramlási viszonyokat együtt vizsgálhatjuk.
Egyéb műszeres vizsgálatok
Az eddig felsorolt műszeres vizsgálatok szelektív információt szolgáltatnak a vénás rendszer egyes
szakaszainak áramlási és anatómiai viszonyairól. Sajnálatos, hogy a végtag globális volumen- és
nyomásviszonyait vizsgáló eljárások a hazai praxisban nem terjedtek el, pedig ezek segítségével az
izompumpa dysfunctio már korán felismerhető, quantitatíve mérhető és dokumentálható.
Egyes paraméterek normál tartománya:
Vérnyomás mérésének normál tartománya:
Kategória Szisztolés
(Hgmm) Diasztolés
(Hgmm)
Optimális vérnyomás < 120 és < 80
Normális vérnyomás < 130 és < 85
Magas-normális vérnyomás 130-139 és/vagy 85-89
Hő mérésének normál tartománya:
A normál testhőmérséklet 35.8- 37.8 celsius fokig terjed.
Pulzoximéter normál értékei:
A szaturáció normálértéke 96-100%.
Pulzus mérés normál értékei:
A pulzusszám normál értéke egészséges felnőtt embernél 60-80/perc (átlagértéke 72/perc
nyugalomban).
Az egyéni célpulzust mindig a maximális pulzusszámról számolhatjuk ki.
Maximális pulzus: 220-életkor, például, ha Ön harminc éves, akkor az Ön maximum pulzusszáma
190 ütés percenként.
Célpulzus: A maximális pulzus és a terhelés-intenzitás százalékának szorzata, tehát ha Ön harminc
éves és maximális pulzusa az előbbi számítás alapján 190, akkor a célpulzusa egy 50 százalékos
terhelés-intenzitás mellett: 190 X 0,5 = 95 ütés percenként.