16. tétel

A Mentőszolgálat súlyos állapotú, dehidrált beteget szállít az osztályra. A beteg elhelyezését

és ellátását követően magyarázza el az Ön mellé beosztott ápoló tanulónak a beteg

megfigyelésének szempontjait!

Magyarázatában az alábbi szempontokra térjen ki:

·a szervezet folyadékterei

·a folyadékháztartás szabályozása

·a folyadékháztartás zavarainak (dehidrációk, hiperhidrációk) okai, formái, tünetei

·a folyadékegyenleg mérésének szabályai

·a folyadékháztartás mérésének invazív módszerei

·a folyadékegyenleg dokumentálásának szabályai

A szervezet folyadékterei:

Víz- és elektrolit háztartás

·A szervezet belső környezetének állandóságát (homeostasis) egyebek között a folyadékterek

viszonylag állandó térfogata, ionösszetétele, ozmotikus nyomása és vegyhatása biztosítja

·A víz- és elekrolit háztartás mutatói élettanilag meghatározott határok közt ingadoznak

·A napi víz- és sóforgalom (bevitel és ürítés) továbbá a szabályozó rendszer működése folytán

beálló víz- és elektrolit egyensúly statikusnak tűnő rendszere mögött állandó és folyamatos víz- és

ionmozgás történik

intracellularis tér (sejten belüli) a testsúly 40%-a

extracellularis tér (sejten kívüli) a testsúly 20%-a

A sejte kívüli extracelluláris tér, mely további két részre osztható:

· interstitiális (szövetközötti) folyadék, sejtközötti de véredényeken kívülelhejezkedő folyadék

mennyiség.

·Intravasculáris (éren belüli) vérplazma. További sejten kívüli a nyirok és az (átmeneti)

transzcelluláris szerv folyadékok.

Folyadékterek összetétele:

·Az extracelluláris és intracellurláris folyadéktérben keringő folyadék elektrolitokból, ásványi

anyagokból és sejtekből áll.

·Elektrolit : olyan elem, ami feloldva ionokkal vegyül el, ezért képes az elektromos áramot is

vezetni.

·Pozitív töltésű elektrolitok a kationok.

·Negatív töltésű elektrolitok az anionok.

·Az elektrolitok koncentrációja a különböző testfolyadékokban eltérő, de az összes folyaéktérben a

számuk mindig azonos.

·Intersticiális folyadék: sejtek között, de a véredényeken kívül elhelyezkedő folyadék.

·Intervasculáris folyadék: vérplazma.

·Extracelluláris folyadéktér: nyirok, a transcelluláris és a szervfolyadékok.

A folyadékháztartás szabályozása:

Folyadékfelvétel szabályozása:

                             ·Elsősorban a szomjúságérzet szabályozza.

                             ·Szomjúság központ a hypothalamusban van.

                             ·Fő élettani ingere a plazma ozmoalitásának növekedése és a vértérfogat csökkenése.

                              ·Szomjúság érzetet okozhat:

             Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer fokozott működése.

             Kálium készlet csökkenése.

             Pszichés tényezők.

             Száj és garat kiszáradása.

Víz leadás szabályozása:

                            Négy szerven keresztül történik a vízleadás:

                            Vese: folyadékegyensúly fő szabályozója.

                           ·Bőr: verejtékmirigyeken keresztül történik.

                           ·Tüdő: 400 ml vizet párologtat el.

                          ·Gyomor és bélrendszer: átlagban 100 ml távozik el, de a hányással, hasmenéssel jóval több.

Hormonális szabályozás:

                    ·ADH (antidiuretikus hormon): a vízhiányt és a keringő vértérfogat csökkenését jelzi.

                     Folyadékhiány esetén az ADH szint emelkedik, víz szívódik vissza, vizelet mennyisége csökken.

                     · Aldoszteron: a mellékvesekéreg termeli

A folyadékháztartás zavarainak (dehidrációk, hiperhidrációk) okai, formái, tünetei:

Elektrolit egyensúly zavarai:

Ritkán fordul elő önmagában, épp ezért az egész szervezet működését, normális folyamatait

befolyásolja.

·Hypokalémia: kálium hajtó vízhajtók alkalmazása esetén, illetve hányás, hasmenéskor, nagy

fokú verejtékezéskor, polyuriában, túlzott aldoszteron szekréció esetén alakul ki.

·Hyperkalémia: veseelégtelenségben, volumenhiánykor, égési sérülésekkor, mellékvese

elégtelenségben alakul ki.

·Hypocalcémia: csökkent mellékpajzsmirigy működésben, hasnyálmirigy gyulladásban, D

vitamin hiányában alakul ki.

·Hypercalcémia: fokozott pajzsmirigy működéskor, tartós mozgáskorlátozottság esetén,

osteoporózisban alakul ki.

·Hyponatrémia: só vesztéses vesebetegségben, fokozott verejtékezésben, mellékvese

elégtelenségben alakul ki.

·Hypernatrémia: nagy mennyiségű koncentrált sóoldat elfogyasztásakor, szomjazáskor alakul

ki.

·Hypomagnezaemia: táplálkozási elégtelenségben, alkoholizmusban, elégtelen felszívódás

esetén, polyuriában alakul ki.

·Hypermagnezaemia: veseelégtelenségben, vagy túl sok magnézium bevitelekor alakul ki.

Vízháztartás zavarai:

Isotóniás egyensúly zavarok:

·Folyadéktérfogat csökkenés: folyadék és elektrolit vesztés a szérum összetétellel azonos arányban

történik. Fontos a gyerekek és idősek hányását figyelni, illetve a lázas állapotok is előidézhetik.

·Folyadéktérfogat fölösleg: a vizet és a nátriumot azonos arányban tartja vissza a szervezet.

Pangásos szívbetegségben, veseelégtelenségben, máj chirrosisban alakulhat ki.

Ozmolalitás zavarai:

·Hyperozmoláris vízhiány: ozmotikus aktív anyagok szaporodnak fel a szervezetben. Főleg

időseknél, elmebetegségben, túl koncentrált szondatáplálékok adásakor alakulhat ki.

·Hypoozmolári zavar: ADH szekréció magas, vízbevitel túlzott

A folyadékegyenleg mérésének szabályai:

·Pontos megfigyeléssel kiszűrhetők azok a betegek, akik a folyadék, elektrolit és sav-bázis

egyensúly zavarokra fokozott kockázatnak vannak kitéve.

·Általános szabály, hogy minden esetben mérni kell a bevitt és leadott folyadék mennyiségét.

·Orális bevitelhez számítjuk az összes szájon át fogyasztott folyadékot.

·A folyadékleadás a vizelettel, széklettel, egyéb testnedvekkel leadott folyadékkal együtt

értendő.

·Kórházban folyadéklapot vezetünk, amin a bevitt és leadott folyadék mennyiségét rögzítjük.

·Bármilyen változást jelenteni kell az orvosnak, hiszen sokféle betegség kialakulására adhat

figyelmeztető jelet a folyadékegyensúly megváltozása.

Víz és ionvesztés miatti ápolói beavatkozások:

A folyadékháztartás mérésének invazív módszerei:

Kivett folyadékok mérése:

Hólyag katéteres vizeletmennyiség, has- és melkascsapoláskor nyert folyadék mennyiség és a

drénekből nyert válladékok mennyiségének mérés ml-es beosztású mérőedénnyel. A folyadékok

szemrevételezéses vizsgálata, (szín, átlátszóság, ülledék mennyiség stb.). Orvosi rendelkezésre a

megfelelő laboratóriumba küldünk mintát.A mintán a beteg neve, szül adata, taj száma szerepeljen.

Az eredményeket, észrevételeket a a lázlapon, a folyadék lapon és az ápolási dokumentációba

bejegyezzük.

Bevitt folyadék mérése:

A napi összes folyadék bevitele fedezze a beteg folyadékszükségletét. Mely történhet itatással(noninvazív)

és/vagy infuzióval (invaziv). Mindenkor az orvos utasításának megfelelő időpontban és

mennyiségben adagoljuk. A mennyiséget dokumentáljuk.

A folyadékegyenleg dokumentálásának szabályai:

Infúziós terápia esetén:

Dokumentációban az ápoló rögzíti a bekötés idejét, tényét

Súlymérés naponta: képes a beteg minden látható oedema nélkül 2-3 l vizet visszatartani. Azonos

időpontban kell végezni, azonos mérleggel, azonos ruhában vizeletürítés után.

Felvétel és leadás mérése: az mérjük, hogy a vesén keresztül túl sok, vagy túl kevés folyadék ürül.

Enterális folyadékpótlás: itatni kell a beteget

Folyadékbevitel korlátozása: fontos, hogy a beteg tudja mennyi folyadék mennyiséget fogyaszthat

el! Nagyon fontos, hogy a beteget megfelelően tájékoztassuk és el tudja fogadni a folyadék

megszorítást. Fontos a közreműködésének elnyerése.

Infúziós oldat adagolásának rendjét, oldat fajtáját, cseppszámát, és ha volt akkor a hozzáadott

gyógyszer tényét nevét, mennyiségét

Beteg állapotát, esetleges szövődményeket

Észlelt megtett beavatkozásokat

Reakciómentes beavatkozás tényét

Infúziót bekötő és megszüntető ápoló aláírásának a lázlapon minden esetben szerepelnie kell.

Testtömeg mérés infundált betegnél naponta

Bevitt és ürített folyadék mennyiségének dokumentálása: A folyadéklapon, lázlapon és az ápolási

dokumentációban.

Értékeli a folyadék elektrolit-háztartás zavaraiban végzett ápolói feladatokat, ápolási diagnózisokat

állít fel ápolási tervet készít értékeli azt.

A kivett folyadék dokumentálása:

Az eredményeket, észrevételeket a a lázlapon, a folyadék lapon és az ápolási dokumentációba

bejegyezzük.