1. tétel

1. feladat

Az éjszakás nővér a ma reggeli osztályátadáson jelezte, hogy a combnyaktörés miatt frissen operált beteg hajnalban erően zavarttá vált. Az eset kapcsán magyarázza el az osztályon gyakorlatukat töltő gyakorló ápoló tanulóknak, a beteg tudatának, magatartásának, beszédének megfigyelésével kapcsolatos ápolói feladatokat!

Magyarázatában térjen ki az alábbiakra:

- a tudatállapot fogalma

- a zavart tudatállapot formái, azok kiváltó okai és jellemző

- zavart tudatú beteg vizsgálata

- az eszméletlen állapot jellemzése, kiváltó okok ismertetése

- az eszméletlen beteg vizsgálata

- az eszméletlenség és a zavart tudatállapot veszélyei

- a vizsgált eredmények dokumentálása

• AVPU, GCS score

• ápolói kompetenciák kóros eltérés észlelése esetén

A tudat: A központi idegrendszer legmagasabb rendű szintetikus funkciója.

 Ismeretek felhalmozódása. Olyan ébrenléti állapot melyben a külvilág és a belső környezetünk ingereit megfelelő módon feltudjuk fogni,érzékeljük és jelentőségével tisztában vagyunk.

Tartalmát meghatározza: 

• Elsajátított ismeret.

• Személyes életünk tapasztalatai.

• Elképzeléseink, gondolataink.

• Tudatunkat jelentősen meghatározza neveltetésünk, körülményeink, foglalkozásunk, iskolai végzettségünk.

Tudatállapot:

Egészséges tudatállapot:

• Normál éber állapotban pontos tudomásunk van a történésekről. Helyben és időben és térben orientáltak vagyunk.

• A tudat szempontjából fontos az objektív és szubjektív idő. 

Pl. gyermek várakoztatásakor türelmetlen lesz igen rövid idő után, a felnőtt az időt másként érzékeli

• Fontos szerepe van a térnek is. Pl. gyermek másként érzékeli a körülötte lévő teret.

• Ok-okozati összefüggés is a tudat rendjének fontos eleme. Ez biztosítja a logikus beszéd összefüggő jellegét.

• Saját magunkról lévő ismereteink is (testünkről, tulajdonságainkról) a tudatunk fontos része.

Kóros tudatállapot: 

Tudat leépülése rendszerint az időbeli dezorientációval kezdődik. ( összekeveri a nappalt az éjszakával)

Térbeli tájékozódás zavara (nem tudja, nem ismeri fel, hogy hol van, vagy hogyan került épp oda ahol van)

• Kóma: alapvető funkciók működnek

• Szopor: a beteg csak erős ingerre ébreszthető

• Szomnolencia: ébreszthető de aluszékony

Betegvizsgálat:

Alapvetőn orvosi feladat, mely ápolói feladatokat is tartalmaz.

Folyamata:

-anamnesis – a kórelőmény felvétele

-fizikális vizsgálat

megtekintés – inspekció

tapintás – palpatio

kopogtatás – percussio

hallgatás – ascultatio

-eszközös vizsgálat: (EKG, spatula, ultrahang, CT) Célja: a diagnózis felállítása, mely alapvetőn 2-féle lehet: orvosi és ápolási diagnózis.

Betegmegfigyelés: 

Célja a betegség tüneteinek megfigyelése, mely meghatározza a további teendőet.

Kardinális tünetek:Vagy egy betegség vezetőtünete, vagy másik megközelítésben légzés, pulzus, vérnyomás, testhőérséklet.

Tudat megfigyelése:

Az általános egészségügyi helyzetfelmérés első lépése a tudatállapot felmérése. A  tájékozódhatunk a viselkedés, a feltett kérdésekre adott válaszok alapján megfigyeléssel, beszélgetéssel.

-- Győződjünk meg arról, hogy a beteg éber-e.

-- Elsőre egyszerű kérdéseket tegyünk fel ( Hogy hívják, hol lakik ).

-- Ha nem vagyunk biztosak benne, hogy a beteg megértette a kérdést, fogalmazzuk

     másképpen.

-- Adjunk egyszerű utasításokat (pld. Nyissa ki a szemét).

-- Figyeljük meg a beteg beszédmódját, érthetőségét.

-- Mérjük fel az intellektuális funkciót (pld. Kérdezzük meg a beteget, hogy tudatában van-e

    betegségének).

-- Figyeljük meg a hangulatbeli és viselkedési reakciókat.

-- Figyeljük meg a hangszínt, hangmagasságot, beszéd sebességét.

-- Figyelni kell a hirtelen tudatváltozásra, észlelés esetén orvosnak jelezni.

-- A kóros tudatállapotú beteg fokozott felügyeletet igényel!

Tudatállapot változások:

1. Delírium vagy zavartsági állapot: olyan akutan vagy szubakutan kialakuló állapot, amelyet

    a környezet felismerésének átmeneti csökkenése jellemez. A tünetek közé tartozik a

    memóriafunkciók romlása, legalább részleges dezorientáció, percepciós zavarok, az

    ítéletalkotás zavara, érzékcsalódás. A deliráló betegek hangosak és nyugtalanok, gyakran

    hallucinálnak és a hallucinációik általában vizuális jellegűek.

2. Somnolencia (aluszékonyság): a beteg szinte egész napját félálomban tölti, hangos szóval, erélyesebb ingerekkel azonban felébreszthető.

3. Sopor (mélykábultság): pszichológiailag reaktív állapot, amelyet igen erős és tartós külső

    inger képes áttörni. Reflexek még megtartottak, inkontinens.

4. Kóma (mély eszméletlenség): öntudatlan állapot, sem külső sem belsőingerre nem reagál,

    reflexek hiányoznak, légzése horkoló, az élet csupán vegetatív működések formájában folyik   tovább. Légzési és keringési elégtelenség jelentkezhet.

 .

Az eszméletlen állapot jellemzése:

Eszméletlen állapotok jellemzése: a beteg nem, vagy csak nehezen ébreszthető hangra nem reagál, fájdalom érzetre nem reagál, teste ernyedt, izmai tónustalanok,  kardiológiai tünetei nem megfelelők, vagy egyáltalán nincsenek .Fontos az életjelenségek vizsgálata, sz. sz. újraélesztés megkezdése, orvos, segítség kérése.

rövid időtartamú eszméletvesztések (syncope)

jellemző:  hirtelen lép fel 

   -másodpercekig-percekig tart 

   -spontán rendeződik 

   -az esetek 20%-ban nem találunk különösebb kiváltó okot 

   -az esetek 1/3-ban ismétlőik 

oka: 

 -az agyi perfúzió rövid ideig tartó kritikus csökkenése

ilyen pl: az ájulás.

hosszabb időartamú eszméletvesztések (coma)

Eszméletlen állapotot kiváltó okok:

kóreredet szerinti csoportosítása:  

Primer (intracranialis)

   -Agytrauma 

• Cerebrovascularis kórképek (agyérbetegséggel kapcsolatban)

• Vérzés  

• Embolia, thrombosis  

• Hypertensiv encephalopathia  (agykárosodás magas vérnyomás következtében)

• Agydaganat 

• Epilepsiás roham 

• A központi idegrendszer fertőzései 

• Meningitis  (agyhártyagyulladás)

• Encephalitis  (agyvelőyulladás)

• Agytályog 

Secunder (extracranialis ok) 

• Keringészavarok 

• Shock (hypovolaemiás, cardiogen, anaphylaxiás, septicus) 

• Hypertensiv crisis  (magasvérnyomásos krízis)

• Arrhythmia  (Ritmushiány , szabálytalan érverés , szabálytalan szívverés )

• Anyagcserezavarok 

• Hypoxia  (oxigénhiányos állapot)

• Diabetes (cukorbetegség)

• Ketoacidosis  (Diabetes mellitusban kialakuló pH és bikarbonát koncentráció csökkenés , a szervezetben ketontestek halmozódnak fel . )

• Hypoglycaemia  (alacsony vércukorszint)

• Lactat acidosis  (A tejsavas acidosis egy fiziológiai állapot jellemző, az alacsony pH-értéke a test    szöveteiben és a vérben  )

• Electrolyt zavarok  

• Uraemia  (veseelégtelenség esetén lép fel)

• Májcoma 

• Mérgezések 

• Lehűlés, vagy hőguta

Az eszméletlen beteg vizsgálata:

. kardinális tünetek ellenőrzése: légzés, pulzus, vérnyomás, testhőmérséklet.

. Szabad légutak biztosítása. 

. Reakciókészség ellenőzése: a beteg  verbális, vagy fájdalom ingerre reagálása.

. Nyugalomba helyezés, különböző fektetési módok alkalmazása egyes esetekben. 

. Esetleges sérülések észlelése, ellátása. Egyéb tünetek észlelése.

Az eszméletlenség és a zavart tudatállapot veszélyei:

Az eszméletlen állapot legfőbb veszélye a keringés és légzés leállása  miatt bekövetkező halál , azonban a sejtek hypoxiája is súlyos állapotokhoz vezethet, agykárosodást is eredményezhet.

A zavart tudatállapotú betegnél nagy a baleset kockázata, sérülések és sebek keletkezése. 

Hosszútávú eszméletlen állapot esetén felmerül a decubitus, és az izomsorvadás kockázata is.

A vizsgált eredmények dokumentálása:

 történhet ápolási lapon, ápolási dokumentációban (írott formában, vagy számítógépes dokumentálás útján), lázlapon, baleseti lapon, decubitus prevenciós lapon, valamint norton skálát felmérő lapon egyaránt.

AVPU skála:

• A  éber 

• V  hang ingerre reagál 

• P  fájdalomra reagál 

• U  nem reagál 

E: szemnyitás V: verbális reakció M: motoros válasz   

4 spontán   5  spontán, érthető 6  spontán, jól mozog   

3 felszólításra 4  zavart   5 lokalizál   

2 fájdalomra   3  nem megfelelőszavak   4 flexiós elhúzás   

1 nincs válasz   2  érthetetlen hangok  3  decorticatios tartás   

1  nincs válasz 2  decerebratios tartás   

T  intubált (tubus)   1  nincs válasz

GCS score: Glasgow Coma Skála

GCS Jelentőége: 

- az eszméletlen beteg állapotának és kórjóslatának megítélése.

 - az idő függvényében az állapot javulás vagy romlás mértékének meghatározása.

     Glasgow Coma Scale:

  1 2 3 4 5 6   

 Szem Nem nyitja a szemeit Fájdalmas stimulusra nyitja szemeit Megszólításra kinyitja a szemét Spontán nyitja a szemét N/A   

 Verbális Nem ad hangot Érthetetlen hangok kiadása Nem megfelelőszavak használata Zavart, dezorientált beszéd Orientált, normális beszéd   

 Motoros Nem mozog Extensio fájdalmas stimulusra Abnormális flexio fájdalmas stimulusra Flexio, visszahúzás fájdalmas stimulusra Lokalizálja a fájdalmas stimulust

Utasítást végrehajtja

A skála három rész elemet: a szem-nyitást, a verbális és a motoros válaszreakciót foglalja magába.

A három független érték összege adja a  GCS pontot. A három csoportban az adott számértékek a coma súlyosságára jellemzôk,

• A legalacsonyabb lehetséges GCS (összeg) 3 (mély kóma vagy halál),

• míg a legmagasabb 15 (teljesen tudatos állapot).

• így a 4:6:5 a tiszta tudatot, az 1:1:1 jelzés a legmélyebb comát jellemzi. 

Ápolói kompetenciák kóros eltérés észlelése esetén:

• Kardinális tünetek ellenőrzése

• intenzív betegmegfigyelés, monitorozás

• átjárható légutak biztosítása

• pupillák ellenőrzése

• orvos értesítése

• nyugalomba helyezés, nyugodt környezet biztosítása

• dokumentálás

orvosi utasításra:

• EKG készítése

• infuzió, injekció, gyógyszer beadása

• vizsgálatra küldés (MRI, EEG, Ultrahang, CT, STB...)