7. tétel
7. feladat
Műszakjában beteget hoz a mentőegység a sürgősségi osztályra. A beteggel érkező
hozzátartozó érdeklődik, hogyan zajlik a betegfelvétel, és hogyan történik a beteg kiadása.
Tájékoztassa a hozzátartozót!
Tájékoztatása során térjen ki az alábbi szempontokra:
– beteg fogadása
– beteg elhelyezése
– beteg áthelyezése
– tájékoztatás
– értékkezelés
– dokumentációs feladatok
– beteg távoztatása
– ápolási zárójelentés
Betegfelvétel célja:
A beteg személyes és egészségügyi adatainak felvétele.
Betegfelvétel típusai:
• Tervezett
• Sürgős
A tervezett felvétel is pszichés megterhelést okoz a beteg és családja számára!
A beteg érkezése történhet:
• spontán
• háziorvosi beutalóval
• mentővel.
A Sürgősségi Betegellátó Osztályon a beteg ellátása az oxyológiai státuszának megfelelően történik. A súlyos, vagy kritikus állapotban lévő beteg ellátása elsődleges.
A felvétel során:
ü Ápoló-beteg kapcsolat kialakítása
ü Bemutatkozás (megszólítás)
ü Megfelelő helyiség
ü Kommunikációs helyzet
Kommunikációt befolyásoló tényezők
• Felfogás: tapasztalatokon alapuló személyes nézetek
• Értékek
• Érzelmek
• Társadalmi-kulturális háttér
• Tudásszint
• Szerepek és kapcsolatok
• Környezet
• Tér és területiség (térköz)
– 0,5m -1 m
Kommunikációt elősegítő módszerek
• Beszélgetés kezdeményezése és ösztönzése
– Tájékoztatás, helyzet megértéséhez szükséges információk
– Megfigyelések kifejtése
– Kiegészítendő kérdések
– Tárgyra vonatkozó kérdések
• A páciens érzelmeinek meghatározását és kifejezését elősegítő mozzanatok
– Megfigyelések kifejtése
– Érzelmek visszatükrözése
– Visszakérdezés
– Tárgyra vonatkozó megjegyzések
• Kölcsönös megértés biztosítása
– Tisztázás
– Összefoglalás
– Megerősítés
Kommunikációt gátló módszerek
• Miért kezdetű kérdések (magyarázkodás)
• Ok firtatása
• Témakerülés, témaváltás
• Tettetett biztatás, áltatás
• Helyes és helytelen kimutatása (bíráló jellegű)
• Véleménynyilvánitás
• Közhelyek
• Védekezés
Folyamata
• Személyes adatok felvétele
• Az ápolási anamnézist tartalmazó ápolási dokumentáció kitöltése
• Adatok számítógépes nyilvántartásba vételéről szóló nyilatkozat ismertetése és aláíratása
• Sz. e. a beteg azonosítására szolgáló karszalag felhelyezése és dokumentálása
• Beteg kórteremben történő elhelyezése
• A beteg figyelmének felhívása a betartandó házirendre és a betegjogi tájékoztatóra, melynek 1-1 példánya a kórteremben megtalálható
Személyes adat
• Név
• Kor
• Születési hely, idő
• Lakhely
• Legközelebbi hozzátartozó (telefon)
• Foglalkozás
Betegjogok
• Az egészségügyi ellátáshoz való jog
• Az emberi méltósághoz való jog
• A kapcsolattartás joga
• Az intézmény elhagyásának a joga
• A tájékoztatáshoz való jog
• Az önrendelkezéshez való jog
• Az ellátás visszautasításának joga
• Az egészségügyi dokumentáció megismerésének joga
• Az orvosi titoktartáshoz való jog
• Az orvosi kezeléssel, ellátással kapcsolatos panasz kivizsgálásának joga
• Az osztály bemutatása (fürdő, mosdó,
kezelőhelység, betegek által használt
hűtőszekrény megmutatása, az ételtárolás szabályainak ismertetése)
• Az ápolási dokumentáció többi részének kitöltése (lázlap, ápolási terv, ápolási lap)
• Részletes anamnézis (heteroanamnézis is)
• Ápolási diagnózisok
• Tervkészítés
Már a felvételkor elkezdődik az elbocsájtás megtervezése is!
A betegfelvételhez szükséges eszközök
- Orvosi dokumentáció:
• Ambuláns lap
• Kórlap
• Decursus lap
• Beleegyező nyilatkozatok
• Tájékoztatási nyilatkozat
• Vizsgálat- és konzílium kérések
• Gyógyszerlap
• Lázlap
• Kórlap
– Személyi adatok
– Anamnézis
– Status praesens
– Decursus
– Beleegyező nyilatkozatok, konzíliumok
– Epicrisis
• Zárójelentés
-háziorvos
-kórlap
-beteg
• Lázlap
-orvos (gyógyszerelés, leletek)
-ápoló (megfigyelt tünetek, étrend,
2. Ápolási dokumentáció:
• Lázlap
• Ápolási lap
• Észlelő lap
• Értékkezelés
• Betegazonosító karszalag
• Az intézményekben elfogadott speciális dokumentációk. (pl. decubitus lap, stb.)
Kórtörténet raktározása
• Távozási nap, ill. kimenőszám
• Gyűjtés évenként és havonként
• Visszatérő betegek
• Adatfelvételtől számított 30 évig, zárójelentést 50 évig kell őrizni, de pl. tudományos kutatás érdekében tovább is lehet
• Számítógépes programrendszerek (Medsolution, Medworks, stb.)
Járóbeteg-szakellátás, alapellátás
• Ambuláns napló, vagy karton
• Leletek mellékelve
• Felvételkor a kórlapba
• Megjelenések időrendi sorrendben
• Számítógépes program (adatbevitel 24 órán belül)
• Alapellátásban egészségügyi informatikai programrendszerek (Hippokrates 3000)
Hatékony dokumentáció alapelvei
• Tényszerű információ
– objektív adatok, ebből levezetett következtetések
– Szubjektív adatok idézőjelben
• Pontos
– mérések alkalmazása
– Elfogadott rövidítések
• Teljes
• Tömör
• Aktuális
– Azonnal jelezni
• Életjelek kritikus változásai
• Gyógyszerelés és kezelés elvégzése
• Vizsgálatokra, műtétre előkészítés
• Állapot kritikus változása
• Felvétel, átszállítás, hazabocsátás, halál
• Rendezett
Kórlap az az irat, ami a beteg összes adatát tartalmazza, lázlap, különböző vizsgálatok leletei, dekurzuslap, eredmény kimutatási és ápolási lapokat.
Kórtörténet egy okmány, mivel tartalmazza a további javaslatokat, utasításokat. Meg kell őrizni, mert a hatóság előtt hiteles dokumentumok. Pontosan olvashatóan kell kitölteni és javítást nem tartalmazhat, mert utólag nem bizonyítható, hogy a javítás mikor keletkezett és pl. orvosi hiba, per esetén nem lehet bizonyítékként felhasználni.
A kórlap áll:
- személyi adatokból szül. év, hely,
- kórelőzményből, /anamnézisből/, családi, szociális anamnézis, a beteg elhallgathat dolgokat, megfigyeléssel sok mindent rögzíthetünk, dohányzás, alkohol, milyen az étvágya, milyen gyógyszereket szed
- vizsgálatkor észlelt jelen állapotból,
- kórlefolyást rögzíti a dekurzuslap, a beteg megfigyelését, a kivizsgálása során a leleteket, a beteg állapot változását, a betegről kialakult képet, melyik napon mi történt, kivizsgálások eredményét, mit összesítettek az eredményből, milyen terápiát javasoltak, és erre hogyan reagált a beteg, gyógyult vagy rosszabbodott, állapotát napról napra, óráról órára rögzítve, fontos az időpont rögzítése. A beteg távozásakor az ápolási tervet is ebben kell elhelyezni,
- epikrízist, záradékot a kórházban történtek összefoglalását, és a megfigyelés alapján kialakult véleményt arról, hogy mi az alapbetegsége, és ezt a véleményező orvos írja le. Tartalmazza a javaslatokat, az utasításokat, amiket a zárójelentésre írnak. Halálesetkor, ezeken az adatokon kívül a halál okát és körülményeit is ebben kell leírni. Ha meggyógyult és elbocsátják, összefoglalják a betegséget, panaszokat, javaslatokat. Zárójelentést készítenek, melyből 1 pld. a betegé, 1 pld a kórtörténeti lapba, 1 pld. a családorvoshoz kerül.
A személyi adatokon kívül még rögzíteni kell a legközelebbi hozzátartozó nevét, hogy szükség esetén értesíthető legyen. Az egész kórtörténet rövid összefoglalása.
- Zárójelentés: Mikor került a kórházba, meddig tartózkodott ott, tartalmazza a beteg összes panaszát, a diagnózist, az alkalmazott gyógymódot, és a vizsgálati eredményeket, epikrízist, a további utasításokat, kontrollvizsgálatok időpontját, tanácsokat. Mindig az adminisztrátor készíti el, de az orvos a felelős, és ő írja alá, olvassa el és látja el a pecsétjével.
A kórtörténeti lap egy okmány, mely szükség esetén egy hiteles okirat, ezért fontos a raktározása 25-50 évig kell megőrizni. Ezért nagyon fontos, hogy ezek megfelelő sorrendben legyenek tárolva, ezért az osztályvezető főnővér a felelős. Havonta gyűjtik össze, és a kórlapon szereplő osztálynapló szám és a kimenőszám alapján tárolják. Az osztályon legalább egy évig tárolják, majd a meghatározott helyre viszik. Ha valamilyen oknál fogva szükség van a kórlapra, mert a betegnek ismét panasza van, a kórlapot elő lehet keresni. Ha valaki kiveszi a sorrendben tárolt lapok közül, akkor egy lapot kell a helyére tenni, amelyen rögzíteni kell, hogy ki és mikor vette ki milyen számon és a beteg adatait is rögzíteni kell. Kórlapvezetés nagyon komoly dolog, mert jogi felelősségre vonás is lehet a következménye.
Anamnézis: a nővér részéről lehetnek a betegmegfigyelés feladataihoz kapcsolódó észlelések, melyek eltérőek az orvosi anamnézistől. A szükségletek felmérése kell, hogy milyen az étvágya, alkata, láza, bőrszíne, pulzusa, milyen betegségei vannak, hogy tud mozogni, jól lát-e, és milyen szükségletek kielégítésében tudjon segíteni a betegen, ha megkapta a vizsgálati eredményeket a betegről, el tudja dönteni, hogy milyen ápolásra van szüksége a betegnek. Teljes körű, vagy kiegészítő, alapápolás.
Orvosi anamnézis a betegre vonatkozik, milyen tünetei vannak, milyenek a panaszai mikor alakultak ki, ezzel kapcsolatosan az orvos milyen vizsgálatokat javasol, és ezek eredményei alapján határozza meg a további terápiát. Az orvos által leírt javaslatot a nővérnek kell végrehajtani. Jó munkakapcsolat kialakítása fontos, és az orvosi utasításokat mindennap át kell olvasni, mert lehet, hogy az orvos nem szólt a nővérnek az utasításról, de leírta és ezt mindig el kell olvasni, mert nem mentség, ha valamilyen feladatot nem hajtunk végre és azt mondjuk, hogy ezt nem olvastuk el. Az orvos csak szólhat, de nem kötelessége a nővért szóban figyelmeztetni. Van, amelyik orvos közlékenyebb, de van, akinél utána kell járni a dolgoknak.