5, tétel
5. feladat
Az Ön munkahelyén gyakorlaton lévő tanuló segítséget kér Öntől, mert elmondása szerint
még nincsenek megfelelő ismeretei a beteg megfigyeléséről és a szükségletek felméréséről.
Végezze el az ismertetést!
Ismertetése során térjen ki az alábbi szempontokra:
– megfigyelés területei
– a beteg megfigyelése, mint a szükségletfelmérés része
– megtekintés
– testtájankénti megfigyelés
– bőr és nyálkahártyák megfigyelése
az egyes testrészek megtekintése, megfigyelése
A bőr megfigyelésének szempontjai
A bőr vizsgálata vagy az egész kültakaró áttekintésével, vagy az egyes szervrendszerek vizsgálatakor történik meg. A kültakaró működésének és épségének fizikális vizsgálatához a megtekintést, a tapintást és a szaglást vesszük igénybe.
A bőr vizsgálatához megfelelő megvilágitás szükséges. A váladékozó vagy nedves bőr vizsgálata során gumikesztyű használata kötelező. A bőr átfogó megtekintéséhez a betegnek különböző testhelyzetet kell felvennie.
A vizsgálat során megfigyeljük a bőr:
- Színét
- Nedvességét
- Hömérékletét
- Tapintatát
- Turgorát
- Érhálózatát
- Vizenyő (oedema) jelenlétét
- Esetleges bőrelváltozásokat
A bőr színének megfigyelése:
Az emberi bőr különböző árnyalatáért és színéért a barna pigment, a melanin felelős. A teljes festékhiányban szenvedőknek nincs melanin termelésük. A bőr festékanyagát speciális sejtek (melanocyták) hozzák létre, melyek a bőr felső rétegében, a hám sejtjei között helyezkednek el. Miután a melanin létrejött, kiáramlik a többi környező börsejt-be. Ha a bőrt napsugárzás éri, a melanociták fokozott mennyiségű melanint termelnek, ez eredményezi a lebarnulást. Egyes fehér emberekben bizonyos melanociták a napfény hatására válaszul több melanint termelnek a többi bőrfestéktermelö sejtnél. Ez az egyenlőtlen melanin termelés okozza a pigmentált pettyek létrejöttét, az úgynevezett szeplőket.
A bőr fokozott melanin termelését hormonális változások (például Addison-kór, terhesség vagy fogamzásgátló tabletták szedése) is okozhatják.
A bőr kórosan csökkent festéktartalma (hypopigmentáció) érintheti a test nagyobb felületét vagy csak kisebb foltokat. A csökkent melanin termelés általában a bőr korábbi sérülésének (például hólyagok, fekély, égés vagy bőrfertözés) eredményeképpen jön létre. Néha a pigment eltűnése a bőr gyulladásos elváltozásának eredménye vagy - ritka esetben - öröklött tulajdonság.
Előfordul az is, hogy a bőr sötétedése egyáltalán nem függ össze a fokozott melanin-termeléssel, hanem a bőrbe kerülő kóros pigmentek okozzák. Egyes betegségek következtében (pl. haemochromatosisban) vagy a bőrön, szájon át vagy injekció formájában alkalmazott gyógyszerek hatására is sötétebbé válhat a bőrszín.
A bőr színe egyénenként és testtájékonként változik. A bőr színének megállapítását a napnak ki nem tett tájakon - tenyéren vagy talpon kell kezdeni. A színelváltozások utalnak betegségekre: sápadtság, cyanosis, bőrpír, körülírt vértelenség, sárgaság.
Cyanosis: hypoxia (az oxigénszint csökkenése) okozza, kékes színezet a kötöhártyán, körömágyon, fülcimpán, száj nyálkahártyán, talpon, tenyéren.
Sápadtság: csökkent perfúzió (véráramlás).
Bőrpír (erythema): a fokozott vérkeringés miatt (láz, irritáció).
Sárgaság (icterus): a szövetekben történő bilirubinfelhalmozódás okozza, sárga elszíneződés a sclerán, bőrön, körmökön, talpon, tenyéren, szájnyálkahártyán.
A bőr nedvességének megfigyelése
Felvilágosítást adhat a szervezet vízegyensúlyának állapotáról és a hőháztartásról. A normális bőr száraz tapintatú, sima felületű.
A bőr hőmérsékletének megfigyelése
A bőr hőmérséklete az irhán átáramló vér mennyiségétől függ. A bőr körülírt pírja többnyire helyi melegséggel jár - gyulladásra utalhat. A bőr hűvös volta a vérkeringés csökkenéséi jelzi. A bőrhőmérsckletet legjobban a kézhát odaérintésével lehet megbecsülni. Vizsgálatkor vessük össze a szimmetrikus testtájak hőmérsékletét.
A bőr tapintatának vizsgálata
A bőrfelszín és az alatta lévő szövet felépítése adja meg a bőr tapintatát. Az ujjbegygyei végigsimítva állapítjuk meg, hogy sima-e a bőr vagy durva felszínü, vastag-e vagy vékony, feszes-e vagy puha.
A bőr tapintata testtájanként változó. A tenyér és a talp bőre keményebb, vastagabb, az idős bőr cserzett, ráncos benyomást kelt. A tapíntat sérülés, sebészi heg vagy egyéb elváltozások következtében körülirtán is megváltozhat. A mélyebb rétegek tapintásakor a nyomásérzékenységet, beszűrődéseket, körülirt vizenyők jelenlétét deríthetjük ki.
A bőr turgorának megfigyelése
A bőr normálisan fennálló feszes rugalmassága, amely az életkor előrehaladtával csökken. Vizsgálatkor ujjbeggyel fölcsippentjük a beteg kézhátának bőrét majd elengedjük. Normális esetben a redő azonnal visszaugrik eredeti helyzetébe, kóros esetben a redő lassan simul el - ez dehidrációra (dehydratio) utal.
érhálózat megfigyelése
A bőr vérátáramlása szabja meg a bőr színét, és hogy mennyire látszanak a felületes erek. A korral előre haladva a hajszálerek egyre törékenyebbé válnak. A tartós nyomásnak kitett felületeken bőrpír vagy sápadtság jelenik meg. A petechiák apró tűszúrásnyi piros vagy vörös foltok - ezek az apró bevérzések alvadási zavarra, gyógyszer mellékhatásra vagy májbetegségre utalhatnak. Csillag naevus - csillag alakú, vörös hajszálértágu-lalok, májzsugorbanjellemző.
Vizenyö (oedemu) megfigyelése
A bőr víztartalmának fokozódása közvetlen sérülésre és a vénás elfolyás akadályozott-ságára utal. Az ödémás bőr feszes, fénylő. Tapintással megállapítható elmozdílhatósága, állaga vagy nyomásérzékenysége. Az ujjbenyomat megmarad.
a bőr, szőrzet és hajas fejbőr megfigyelési feladatai, elváltozásai A bőr legfontosabb elváltozásai (elemi elváltozások)Az egészséges bőr elváltozásoktól mentes, legfeljebb szeplőket vagy időskori foltokat tartalmaz. Minden elváltozáson az elhelyezkedést, a méretet, a színt és a jelleget, a csoportosulást, megoszlást kell megvizsgálni.Az elemi jelenségek olyan szakkifejezések, amelyek segítségével az elváltozás jellegét, kiterjedését és a bőr rétegeihez viszonyított elhelyezkedését le tudjuk írni. Elsődleges elemi jelenségeknek nevezzük a kórfolyamat közvetlen, első bőrelváltozásait. Másodlagos elemi jelenségek az elsődlegesekből keletkeznek, ezek az idő függvényében, vagy a terápia következtében módosulhatnak és alakulhatnak át.
8.3.1. Elsődleges elemi jelenségek
Folt (Macula):A bőr síkjában lévő - 1-2 cm vagy kisebb kiterjedésű - elváltozás, mely az ép epidermistől csak színében tér el. Megtapintva a beszürődést, keménységet nem érzünk.Leggyakrabban a bőrnél sötétebb folt képében jelentkezik, melyet létrehozhat gyulladás utáni pigmentszaporulat (hyperpigmentáció). Lehet a macula a bőrnél világosabb folt is, ennek oka lehet a melanin-képzés hiánya (leukoderma). Foltot (maculát) eredményezhet vérfesték kikerülése is a bőr rétegei közé.
Gfibcse (Papula):Sejtes beszürődés a dermis rétegében. A bőrt megtapintva apró kiemelkedéseket érzünk, melyek átmérője néhány milliméter, de fél centiméternél nem nagyobb. A közönséges szemölcs un. futószemölcs göbcse.
Göb (Tuher)
A sejtes beszürődés a bőr mélyebb rétegeire is kiterjed, és nagysága meghaladja a fél centimétert. A bőrből kiemelkedő, kemény tapintású, a bőrrel elmozdítható csomó, amely gyulladásos folyamatok kísérője. Az acne egyes fajtái (pl. foglalkozási- és gyógyszer acne) göbök formájában jelenik meg.
Csomó (Nodus)
Itt a beszürődés még mélyebbre lokalizálódik. 2-3 cm átmérőjű a bőrrel nem vagy alig elmozdítható, abból alig kiemelkedő elváltozás. Ez az elemi jelenség figyelhető meg a subcutisban elhelyezkedő csomós bőrelváltozásoknál (pl. kelések).
Csalángöb (Urtica)
Az irhában a kapillárisok megnövekedett áteresztő képessege (penneabilitás) következtében kikerülő és felszaporodó szövetnedvgyülem. Oka legtöbbször allergiás túlérzékenységi reakció. A bőr egyenetlen felszínü, feszes, meleg, rugalmas tapintatú, viszkető, pirosas színű. Rovarcsípés, allergiás folyamatok kísérője.
Hólyagcsa (Vesicula)
Körülírt folyadékgyülem a bőr tüskés rétegében. Az elváltozás feszes, kemény tapintatú.
Kismértékű, nagysága nem haladja meg a fél centimétert, és ezért fluktuációt nem mutat. A közönséges száj körüli herpesz kis sávos hólyagocskák tömege.
Hólyag (Bulla)
A víztiszta folyadékgyülem a hólyagcsánál nagyobb méretű. A bulla lokalizálódhat a hám rétegei közé, és ekkor intraepidennális elhelyezkedésűnek mondjuk, vagy elhelyezkedhet a hám-kötőszöveti határon és ekkor subepidermálisnak nevezzük. A bulla lokalizációja bizonyos betegségekben kórjelző lehet. Az intraepidermális bulla puha, vékony falú, vándoroltatható, fluktuációt mutat, míg a subepidermális vastagabb falú, kemény tapintatú és feszes. Égési és mechanikai sérülések kísérője.
Gennyhófyag (Pustula)
A folyadékgyülem nem víztiszta, hanem zavaros, mert gyulladásos eredetű fehérvérsejteket tartalmaz. A hám rétegei között elhelyezkedő gennygyülem. A szőrtüszögyulla-dás kísérője.
Ciszta (cysta)
A bőrből kiemelkedő, sárgás, sárgásfehér színű, rugalmas tapintású üreges elváltozás. Savót, mirigyváladékot, sejttönnelékel tartalmaz. Nem ritkán kötőszöveti tok veszi körül.
Daganat (Tumor)
Ebben az esetben a cutis vagy subcutis sejtes vagy kötöszövetes elemei felszaporodnak, és nagyságuk meghaladhatja a folyamat előrehaladásától, illetve kiterjedésétől függően a több centimétert is. Attól függően, hogy szöveti képében milyen szövetalkotók jelennek meg, lehet: jóindulatú daganat (benignus) - szövetalkotói normál körülmények között is jelen vannak, rosszindulatú daganat (malignus) - szövetalkotói normál körülmények között nincsenek jelen.
8.3.2. Másodlagos elemi jelenségek
Az elsődleges elemi bőrelváltozások különböző behatásokra módosulhatnak és jellegzetes morfológiai képük, megváltozhat. Ezek a behatások a: alábbiak lehetnek: '- Maga az idő, melynek során az akut folyamat krónikussá válik
- Mechanikus traumák
- Vakarás hámkárosító hatása
- Bakteriális, gombás felülfertőzés
- Váladékürülés, bevérzés
- Hegesedés, sebgyógyulás
Az ezekre a behatásokra módosult elemi jelenségeket másodlagos elemi jelenségeknek nevezzük.
Pikkely (Squamu):
Részben mechanikus trauma, részben a kialakult speciális bőrbetegség tüneteként az epidermis elszarusodott sejtjei felhalmozódnak, megvastagodnak. A mechanikus igénybevétel hatására a szaru normál szerkezetű marad, csak erősen megvastagszik (ezt hyperkeratózisnak nevezzük). Bizonyos betegségekben, például psoriasis vulgárisban (pikkelysömör) a meggyorsult szaruképződést követően a sejtek megtartott szerkezettel összetapadva megvastagodnak, elfajulnak (ezt parakeratosisnak nevezzük).
Hámhorzsolás (excoríatio) és hámfoszlás (erosio):
Erősen viszkető bőrelváltozásoknál a krónikus vakarás (excoratio) következményeként a felhám sérül és kisebb-nagyobb hámfosztott, erősen nedvedző felületek (erosio) alakulnak ki.
Repedés (Fissura):
A beszűrődött irhába terjedő repedés révén létrejött fájdalmas folytonossághiány. Főleg a testnyílások komi vagy hyperkeratotikus tenyéren keletkezik. Vonalas heggel gyógyul.
Fekély (Exulceratio, ulcus):
A felháin pusztulása a bőr mélyebb rétegeibe, esetleg az irhába is terjed. Olykor a sub-cutis, esetleg a csontok is érintettek. Kialakulhat például elhanyagolt visszérbetegségek kísérőjeként, heggel gyógyul.
Sipoly (Fistuía):
A felszín és a mélyebb szövetek között szövetszétesés vagy fejlődési rendellenesség következtében keletkező csőszerű összeköttetés.
Pörk (Crusta):
Erodált vagy kifekélyesedett bőrön képződik a váladék beszáradása következtében. Állhat beszáradt vérből sérülés után (var) vagy fehérvérsejteket, szövettörmelékeket, gennyet tartalmazó beszáradt savóból, esetleg elhalt szövetből (pörk). Attól függően, hogy a pörk képződéséhez vezető folyamat a bőr melyik rétegében játszódott le, gyógyulása lehet nyom nélküli vagy heggel gyógyuló.
Heg (Cicatrix)
Fekélynek vagy az irhát roncsoló egyéb folyamatnak a következménye. Ez lehet felületes, pigmentveszteséggel, vagy mélyebb, a járulékos szerveknek és a bőrmirigyéknek a pusztulásával. A heg lehet sima felszínü, a bőr felszínével megegyező vagy annál mélyebb, esetenként magasabb fekvésű attól függően, hogy milyen folyamat következményeként jött létre, Ml. milyen az egyén gyógyulási hajlama.
Fajtái:
Atrophia (sorvadás) - felszíne mélyebb fekvésű, mint az ép bőrfelületé. A bőr sima, fénylő, oldalnyomáskor finoman ráncolható. A hám és az irha elvékonyodik, a kollagén és az elasztikus rostok száma lecsökkent. Atrophiás heggel gyógyulnak egyes aknék.
Hipertrophia - a heg felszíne enyhén kiemelkedik a bőrből.
Kelőid - a heg felszíne a bőrből kiemelkedik, hegdaganat jön létre.
A heg a bőr mélyebb rétegeire is kiterjedő szövethiányokat is pótolja.
A műtéti hegek, oltások helyei pontos információkat nyújtanak az egyén sebgyógyulási hajlamára.
A kültakaró függelékeinek megfigyelése
A haj hullhat lázas betegségben vagy a fejbőr betegségei következtében. A kopaszdás (alopecia) többnyire örökletes tulajdonság, megritkulhat a haj diabetes vagy menopausa következtében is. Különböző nagyságú területek vagy az egész hajzat kihullása hátterében sokféle ok állhat.
A körmök állapota jól tükrözi az általános egészségi állapotot, tápláltságot. Az egészséges köröm áttetsző, sima felszínü, enyhén domború, a vele határos bőr gyulladásmentes.
Dobverőújj : a körömágy puha, a köröm lapos, az utolsó ujjperc meg is vastagodhat. Oka idült oxigénhiány (szív- vagy tüdőbetegség).
Kanálköröm: a köröm homorú. Oka: vashiány, vérbaj (syphilis), erős detergensek használata.