5, tétel

 

 

5. feladat

Az Ön munkahelyén gyakorlaton lévő tanuló segítséget kér Öntől, mert elmondása szerint

még nincsenek megfelelő ismeretei a beteg megfigyeléséről és a szükségletek felméréséről.

Végezze el az ismertetést!

Ismertetése során térjen ki az alábbi szempontokra:

megfigyelés területei

a beteg megfigyelése, mint a szükségletfelmérés része

megtekintés

testtájankénti megfigyelés

bőr és nyálkahártyák megfigyelése

 

 

 

 

az egyes testrészek megtekintése, megfigyelése

A bőr megfigyelésének szempontjai

A bőr vizsgálata vagy az egész kültakaró áttekintésével, vagy az egyes szervrendsze­rek vizsgálatakor történik meg. A kültakaró működésének és épségének fizikális vizsgá­latához a megtekintést, a tapintást és a szaglást vesszük igénybe.

A bőr vizsgálatához megfelelő megvilágitás szükséges. A váladékozó vagy nedves bőr vizsgálata során gumikesztyű használata kötelező. A bőr átfogó megtekintéséhez a beteg­nek különböző testhelyzetet kell felvennie.

A vizsgálat során megfigyeljük a bőr:

-    Színét

-    Nedvességét

-    Hömérékletét

-    Tapintatát

-    Turgorát

-    Érhálózatát

-    Vizenyő (oedema) jelenlétét

-    Esetleges bőrelváltozásokat

A bőr színének megfigyelése:

Az emberi bőr különböző árnyalatáért és színéért a barna pigment, a melanin felelős. A teljes festékhiányban szenvedőknek nincs melanin termelésük. A bőr festékanyagát speciális sejtek (melanocyták) hozzák létre, melyek a bőr felső rétegében, a hám sejtjei között helyezkednek el. Miután a melanin létrejött, kiáramlik a többi környező börsejt-be. Ha a bőrt napsugárzás éri, a melanociták fokozott mennyiségű melanint termelnek, ez eredményezi a lebarnulást. Egyes fehér emberekben bizonyos melanociták a napfény hatására válaszul több melanint termelnek a többi bőrfestéktermelö sejtnél. Ez az egyen­lőtlen melanin termelés okozza a pigmentált pettyek létrejöttét, az úgynevezett szeplőket.

A bőr fokozott melanin termelését hormonális változások (például Addison-kór, ter­hesség vagy fogamzásgátló tabletták szedése) is okozhatják.

A bőr kórosan csökkent festéktartalma (hypopigmentáció) érintheti a test nagyobb fe­lületét vagy csak kisebb foltokat. A csökkent melanin termelés általában a bőr korábbi sérülésének (például hólyagok, fekély, égés vagy bőrfertözés) eredményeképpen jön lét­re. Néha a pigment eltűnése a bőr gyulladásos elváltozásának eredménye vagy - ritka esetben - öröklött tulajdonság.

Előfordul az is, hogy a bőr sötétedése egyáltalán nem függ össze a fokozott melanin-termeléssel, hanem a bőrbe kerülő kóros pigmentek okozzák. Egyes betegségek követ­keztében (pl. haemochromatosisban) vagy a bőrön, szájon át vagy injekció formájában alkalmazott gyógyszerek hatására is sötétebbé válhat a bőrszín.

A bőr színe egyénenként és testtájékonként változik. A bőr színének megállapítását a napnak ki nem tett tájakon - tenyéren vagy talpon kell kezdeni. A színelváltozások utalnak betegségekre: sápadtság, cyanosis, bőrpír, körülírt vértelenség, sárgaság.

Cyanosis: hypoxia (az oxigénszint csökkenése) okozza, kékes színezet a kötöhártyán, körömágyon, fülcimpán, száj nyálkahártyán, talpon, tenyéren.

Sápadtság: csökkent perfúzió (véráramlás).

Bőrpír (erythema): a fokozott vérkeringés miatt (láz, irritáció).

Sárgaság (icterus): a szövetekben történő bilirubinfelhalmozódás okozza, sárga elszí­neződés a sclerán, bőrön, körmökön, talpon, tenyéren, szájnyálkahártyán.

A bőr nedvességének megfigyelése

Felvilágosítást adhat a szervezet vízegyensúlyának állapotáról és a hőháztartásról. A normális bőr száraz tapintatú, sima felületű.

A bőr hőmérsékletének megfigyelése

A bőr hőmérséklete az irhán átáramló vér mennyiségétől függ. A bőr körülírt pírja többnyire helyi melegséggel jár - gyulladásra utalhat. A bőr hűvös volta a vérkeringés csökkenéséi jelzi. A bőrhőmérsckletet legjobban a kézhát odaérintésével lehet megbe­csülni. Vizsgálatkor vessük össze a szimmetrikus testtájak hőmérsékletét.

A bőr tapintatának vizsgálata

A bőrfelszín és az alatta lévő szövet felépítése adja meg a bőr tapintatát. Az ujjbegy­gyei végigsimítva állapítjuk meg, hogy sima-e a bőr vagy durva felszínü, vastag-e vagy vékony, feszes-e vagy puha.

A bőr tapintata testtájanként változó. A tenyér és a talp bőre keményebb, vastagabb, az idős bőr cserzett, ráncos benyomást kelt. A tapíntat sérülés, sebészi heg vagy egyéb elváltozások következtében körülirtán is megváltozhat. A mélyebb rétegek tapintásakor a nyomásérzékenységet, beszűrődéseket, körülirt vizenyők jelenlétét deríthetjük ki.

A bőr turgorának megfigyelése

A bőr normálisan fennálló feszes rugalmassága, amely az életkor előrehaladtával csök­ken. Vizsgálatkor ujjbeggyel fölcsippentjük a beteg kézhátának bőrét majd elengedjük. Normális esetben a redő azonnal visszaugrik eredeti helyzetébe, kóros esetben a redő lassan simul el - ez dehidrációra (dehydratio) utal.

érhálózat megfigyelése

A bőr vérátáramlása szabja meg a bőr színét, és hogy mennyire látszanak a felületes erek. A korral előre haladva a hajszálerek egyre törékenyebbé válnak. A tartós nyomás­nak kitett felületeken bőrpír vagy sápadtság jelenik meg. A petechiák apró tűszúrásnyi piros vagy vörös foltok - ezek az apró bevérzések alvadási zavarra, gyógyszer mellékha­tásra vagy májbetegségre utalhatnak. Csillag naevus - csillag alakú, vörös hajszálértágu-lalok, májzsugorbanjellemző.

Vizenyö (oedemu) megfigyelése

A bőr víztartalmának fokozódása közvetlen sérülésre és a vénás elfolyás akadályozott-ságára utal. Az ödémás bőr feszes, fénylő. Tapintással megállapítható elmozdílhatósága, állaga vagy nyomásérzékenysége. Az ujjbenyomat megmarad.  

a bőr, szőrzet és hajas fejbőr megfigyelési feladatai, elváltozásai A bőr legfontosabb elváltozásai (elemi elváltozások)Az egészséges bőr elváltozásoktól mentes, legfeljebb szeplőket vagy időskori foltokat tartalmaz. Minden elváltozáson az elhelyezkedést, a méretet, a színt és a jelleget, a cso­portosulást, megoszlást kell megvizsgálni.Az elemi jelenségek olyan szakkifejezések, amelyek segítségével az elváltozás jelle­gét, kiterjedését és a bőr rétegeihez viszonyított elhelyezkedését le tudjuk írni. Elsődle­ges elemi jelenségeknek nevezzük a kórfolyamat közvetlen, első bőrelváltozásait. Má­sodlagos elemi jelenségek az elsődlegesekből keletkeznek, ezek az idő függvényében, vagy a terápia következtében módosulhatnak és alakulhatnak át.

8.3.1. Elsődleges elemi jelenségek

Folt (Macula):A bőr síkjában lévő - 1-2 cm vagy kisebb kiterjedésű - elváltozás, mely az ép epidermistől csak színében tér el. Megtapintva a beszürődést, keménységet nem ér­zünk.Leggyakrabban a bőrnél sötétebb folt képében jelentkezik, melyet létrehozhat gyulla­dás utáni pigmentszaporulat (hyperpigmentáció). Lehet a macula a bőrnél világosabb folt is, ennek oka lehet a melanin-képzés hiánya (leukoderma). Foltot (maculát) eredményez­het vérfesték kikerülése is a bőr rétegei közé.

Gfibcse (Papula):Sejtes beszürődés a dermis rétegében. A bőrt megtapintva apró kiemelkedéseket ér­zünk, melyek átmérője néhány milliméter, de fél centiméternél nem nagyobb. A közön­séges szemölcs un. futószemölcs göbcse.

Göb (Tuher)

A sejtes beszürődés a bőr mélyebb rétegeire is kiterjed, és nagysága meghaladja a fél centimétert. A bőrből kiemelkedő, kemény tapintású, a bőrrel elmozdítható csomó, amely gyulladásos folyamatok kísérője. Az acne egyes fajtái (pl. foglalkozási- és gyógyszer acne) göbök formájában jelenik meg.

Csomó (Nodus)

Itt a beszürődés még mélyebbre lokalizálódik. 2-3 cm átmérőjű a bőrrel nem vagy alig elmozdítható, abból alig kiemelkedő elváltozás. Ez az elemi jelenség figyelhető meg a subcutisban elhelyezkedő csomós bőrelváltozásoknál (pl. kelések).

Csalángöb (Urtica)

Az irhában a kapillárisok megnövekedett áteresztő képessege (penneabilitás) követ­keztében kikerülő és felszaporodó szövetnedvgyülem. Oka legtöbbször allergiás túlérzé­kenységi reakció. A bőr egyenetlen felszínü, feszes, meleg, rugalmas tapintatú, viszkető, pirosas színű. Rovarcsípés, allergiás folyamatok kísérője.

Hólyagcsa (Vesicula)

Körülírt folyadékgyülem a bőr tüskés rétegében. Az elváltozás feszes, kemény tapin­tatú.

Kismértékű, nagysága nem haladja meg a fél centimétert, és ezért fluktuációt nem mu­tat. A közönséges száj körüli herpesz kis sávos hólyagocskák tömege.

Hólyag (Bulla)

A víztiszta folyadékgyülem a hólyagcsánál nagyobb méretű. A bulla lokalizálódhat a hám rétegei közé, és ekkor intraepidennális elhelyezkedésűnek mondjuk, vagy elhelyezkedhet a hám-kötőszöveti határon és ekkor subepidermálisnak nevezzük. A bulla lokalizációja bizonyos betegségekben kórjelző lehet. Az intraepidermális bulla puha, vé­kony falú, vándoroltatható, fluktuációt mutat, míg a subepidermális vastagabb falú, ke­mény tapintatú és feszes. Égési és mechanikai sérülések kísérője.

Gennyhófyag (Pustula)

A folyadékgyülem nem víztiszta, hanem zavaros, mert gyulladásos eredetű fehérvér­sejteket tartalmaz. A hám rétegei között elhelyezkedő gennygyülem. A szőrtüszögyulla-dás kísérője.

Ciszta (cysta)

A bőrből kiemelkedő, sárgás, sárgásfehér színű, rugalmas tapintású üreges elváltozás. Savót, mirigyváladékot, sejttönnelékel tartalmaz. Nem ritkán kötőszöveti tok veszi körül.

Daganat (Tumor)

Ebben az esetben a cutis vagy subcutis sejtes vagy kötöszövetes elemei felszaporod­nak, és nagyságuk meghaladhatja a folyamat előrehaladásától, illetve kiterjedésétől füg­gően a több centimétert is. Attól függően, hogy szöveti képében milyen szövetalkotók jelennek meg, lehet: jóindulatú daganat (benignus) - szövetalkotói normál körülmények között is jelen vannak, rosszindulatú daganat (malignus) - szövetalkotói normál körül­mények között nincsenek jelen.

8.3.2. Másodlagos elemi jelenségek

Az elsődleges elemi bőrelváltozások különböző behatásokra módosulhatnak és jelleg­zetes morfológiai képük, megváltozhat. Ezek a behatások a: alábbiak lehetnek: '- Maga az idő, melynek során az akut folyamat krónikussá válik

-    Mechanikus traumák

-    Vakarás hámkárosító hatása

-    Bakteriális, gombás felülfertőzés

-    Váladékürülés, bevérzés

-    Hegesedés, sebgyógyulás

Az ezekre a behatásokra módosult elemi jelenségeket másodlagos elemi jelenségek­nek nevezzük.

Pikkely (Squamu):

Részben mechanikus trauma, részben a kialakult speciális bőrbetegség tüneteként az epidermis elszarusodott sejtjei felhalmozódnak, megvastagodnak. A mechanikus igény­bevétel hatására a szaru normál szerkezetű marad, csak erősen megvastagszik (ezt hyperkeratózisnak nevezzük). Bizonyos betegségekben, például psoriasis vulgárisban (pikkelysömör) a meggyorsult szaruképződést követően a sejtek megtartott szerkezettel összetapadva megvastagodnak, elfajulnak (ezt parakeratosisnak nevezzük).

 

Hámhorzsolás (excoríatio) és hámfoszlás (erosio):

Erősen viszkető bőrelváltozásoknál a krónikus vakarás (excoratio) következménye­ként a felhám sérül és kisebb-nagyobb hámfosztott, erősen nedvedző felületek (erosio) alakulnak ki.

Repedés (Fissura):

A beszűrődött irhába terjedő repedés révén létrejött fájdalmas folytonossághiány. Főleg a testnyílások komi vagy hyperkeratotikus tenyéren keletkezik. Vonalas heggel gyógyul.

Fekély (Exulceratio, ulcus):

A felháin pusztulása a bőr mélyebb rétegeibe, esetleg az irhába is terjed. Olykor a sub-cutis, esetleg a csontok is érintettek. Kialakulhat például elhanyagolt visszérbetegségek kísérőjeként, heggel gyógyul.

Sipoly (Fistuía):

A felszín és a mélyebb szövetek között szövetszétesés vagy fejlődési rendellenesség következtében keletkező csőszerű összeköttetés.

Pörk (Crusta):

Erodált vagy kifekélyesedett bőrön képződik a váladék beszáradása következtében. Állhat beszáradt vérből sérülés után (var) vagy fehérvérsejteket, szövettörmelékeket, gennyet tartalmazó beszáradt savóból, esetleg elhalt szövetből (pörk). Attól függően, hogy a pörk képződéséhez vezető folyamat a bőr melyik rétegében játszódott le, gyó­gyulása lehet nyom nélküli vagy heggel gyógyuló.

Heg (Cicatrix)

Fekélynek vagy az irhát roncsoló egyéb folyamatnak a következménye. Ez lehet felü­letes, pigmentveszteséggel, vagy mélyebb, a járulékos szerveknek és a bőrmirigyéknek a pusztulásával. A heg lehet sima felszínü, a bőr felszínével megegyező vagy annál mé­lyebb, esetenként magasabb fekvésű attól függően, hogy milyen folyamat következmé­nyeként jött létre, Ml. milyen az egyén gyógyulási hajlama.

Fajtái:

Atrophia (sorvadás) - felszíne mélyebb fekvésű, mint az ép bőrfelületé. A bőr sima, fénylő, oldalnyomáskor finoman ráncolható. A hám és az irha elvékonyodik, a kollagén és az elasztikus rostok száma lecsökkent. Atrophiás heggel gyógyulnak egyes aknék.

Hipertrophia - a heg felszíne enyhén kiemelkedik a bőrből.

Kelőid - a heg felszíne a bőrből kiemelkedik, hegdaganat jön létre.

A heg a bőr mélyebb rétegeire is kiterjedő szövethiányokat is pótolja.

A műtéti hegek, oltások helyei pontos információkat nyújtanak az egyén sebgyógy­ulási hajlamára.

A kültakaró függelékeinek megfigyelése

A haj hullhat lázas betegségben vagy a fejbőr betegségei következtében. A kopaszdás (alopecia) többnyire örökletes tulajdonság, megritkulhat a haj diabetes vagy menopausa következtében is. Különböző nagyságú területek vagy az egész hajzat kihullása hátteré­ben sokféle ok állhat.

A körmök állapota jól tükrözi az általános egészségi állapotot, tápláltságot. Az egészséges köröm áttetsző, sima felszínü, enyhén domború, a vele határos bőr gyulla­dásmentes.

Dobverőújj : a körömágy puha, a köröm lapos, az utolsó ujjperc meg is vastagodhat. Oka idült oxigénhiány (szív- vagy tüdőbetegség).

Kanálköröm: a köröm homorú. Oka: vashiány, vérbaj (syphilis), erős detergensek hasz­nálata.