16.tétel

16. feladat

Az osztályvezető főnővér egy beszámoló tartásával bízza meg Önt a székletürítés

szükségletének felmérésével és kielégítésével kapcsolatosan. Számoljon be ismereteiről!

Ismereteiről a következő szempontok figyelembe vételével számoljon be:

– székletürítés kórtana

– székletürítés szükségletének felmérése és kielégítése

– széklet megfigyelési szempontjai

– szélcső alkalmazásának indikációi

– beszáradt széklet kialakulásának okai, eltávolítása

– beöntés indikációja, előkészítés, kivitelezés

A székletürítés szükségletének felmérése a széklet, mint váladék megfigyeléséből és az ürítésével kapcsolatos problémák kikérdezéséből áll kommunikációképes beteg ese­tén. Ha ez utóbbi nem lehetséges, akkor az ápoló feladata az ürítéssel kapcsolatos eset­leges zavarok megfigyelése.

A széklet (faeces) a vastagbélben alakul ki a chymus fokozatos besűriisödése következ­tében. Székürítés (defaecatio) során kerül a külvilágba, ami reflexfolyamat és bizonyos határok között akaratlagosan szabályozható (agykéregbe eljut és ott tudatosul a széklet­ürítés ingere). A reflex központja a gerincvelő alsó szakaszában található. A receptorok pedig a végbél falában helyezkednek el. Amikor a végbélben felgyülemlő széklet feszíti a végbél falát a receptorokban ingerület keletkezik, mely a reflexközpontba jut. Ingervá­lasz hatására a hasizmok összehúzódnak, a végbél gyűrűs záróizmai elemyednek és be­következik a székletürítés. Az akaratlagos szabályozás nem velünk született, 1-2. életév végére alakul ki. Az ápolónak tudnia kell, hogy az akaratlagos szabályozás átmenetileg vagy véglegesen károsodhat, a reflexpályák, és/vagy az idegek sérülése során pl. gerinc­sérülés. Létrejön az a székletürítés szabályozásának elégtelensége (incontinentia ani). A bélgáz (flatus) a bélgáz ürítésének folyamata (flatulencia).

Jellegzetes színét szterkobilin adja (bilirubin anyagcsere bomlásterméke). A széklet élettanilag tartalmaz vizet, emésztetlen salakanyagokat (pl. cellulózt), emésztett táp­anyagmaradványokat, fel nem szívódott emésztőnedveket, baktériumokat, bélhámsejte­ket, szterkobilinogént, zsírsavakat (10-12%-ban).

Megfigyeljük a napi székletürítések számát, színét, szagát, baktériumtartahnát, kóros összetevőit. 

A normális és kóros székletürítés jellemzői:

Székletürítés száma és mennyisége

Normális esetben naponta egyszer-kétszer ürül széklet. Megközelítőleg azonos időben formált puha széklet mennyisége kb. 150-200 g, ezt befolyásolja az elfogyasztott táplá­lék mennyisége, salakanyag tartalma, az anyagcsere folyamat sebessége.

Az ürítések számának mennyiségi eltérései az élettani állapottól:

Hasmenés (diarrhoea) - naponta többszöri (esetleg egyszeri) folyékony, híg széklet ürítése, többnyire kínzó görcsök kíséretében. Gyakori székletürítés a széklet megvál­tozott víztartalma és a megnövekedett perisztaltika miatt. Tenesmus: nagyon gyakori vagy állandó székelési inger kevés széklet (kevés nyák) ürítése mellett vagy ürítés nélkül.

Típusai:

OZMOTIKUS: A háttérben az emésztési, felszívódási zavarok állnak. A bélben olyan anyagok vannak jelen, amelyek, folyadékvisszatartást okoznak. A víz nem tud felszívód-

ni. Okai lehetnek a rágás zavarai, enzim-elégtelenségek - pl. gyulladások (colitis), diéta hiba (nagy mennyiségű rost bevitele).

SZEKRÉCIÓS/REKRÉCIÓS: a bélnyálkahártya sejtjei ion kiválasztása fokozott, emésztőnedv termelés fokozott, ilyenkor a többlet nem szívódik vissza, hasmenés indu­kálódik táplálék felvétele nélkül is. Okai lehetnek: allergia, egyes gyógyszerek hatásai - pl. antibiotikum, baktériumok - pl. vibrio cholerae, escherichia coli.

EXSUDATÍV: a bélnyálkahártya áteresztőképessége kórosan megváltozik, pl. vérzés következtében

Hasmenés okai:

1.         pszichés elváltozások-pl. stressz, szorongás

2.         ételallergiák, intoleranciák - pl. laktóz, glükóz,

3.         hasnyálmirigy betegségek

4.         gyomorcsonkítás vagy eltávolítás, egyéb műtéti csonkítás az emésztőtraktusban

5.         gyógyszerek - pl. antibiotikumok, egyes mesterséges édesítőszerek, orális antidia-
betikumok egy része, hashajtó gyógyszerek

6.         nem fertőzéses eredetű bélgyulladások (pl. collitis ulcerosa, Chron-betegség)

7.         fertőző bélgyulladások - okozhatják vírusok pl. calici vírus, enterovírusok, bakté­
riumok pl. salmonella, coli, shigella

8.         parazita fertőzések

9.         anyagcserebetegségek - pl. Hyperthyreosis 

10.         felszívódási zavarok - pl. malabszorpcio

11.         fertőzött ivóvíz vagy gyógyvizek nagy mennyiségben való fogyasztása pl. Mag­
nézium tartalmú italok

12.         egyéb betegségek - pl. máj és epe betegségei, neurológiai betegségek

13.         nem megfelelő szociális és gazdasági feltételek, higiénés hiányosságok.

Székrekedés (obstipatio): a széklet kemény állagú, rögös, bogyós, esetleg véres, kipré-selése nehéz, ürülése fájdalommal jár. Ismeretlen okokból napokig nem ürül (2-3 napnál ritkábban).

Okai:

1.         Táplálkozási tényezők: kevés rost fogyasztása, nem megfelelő mennyiségű folya­
dék fogyasztása

2.         Fizikai inaktivitás: hosszantartó fekvés vagy a megszokotthoz képesti mozgáshi­
ány, sok ülés

3.         Terhesség

4.         Idős kor, ami a bélmozgás lelassulásával járó állapot lehet

5.         Anyagcserezavarok: uraemia, csökkent káliumszint, diabetes mellitus

6.         Endokrin betegség: hypothyreosis, hyperkalcaemia

• 7. Alsó bélszakasz betegsége: vastagbéldaganat, aranyeres csomók, diverticulumok (kiöblösödés a bélfalban)

8.         Neurogen betegségek - pl. a bélfal beidegzési zavara, központi idegrendszeri zavar

9.         Pszichés megbetegedés (a székelési inger tudomásul nem vétele, székelés haloga­
tása)

 10.         gyógyszerek - pl. hosszantartó hashajtószedés, gyakori beöntések, vízhajtók, fáj­
dalomcsillapítók, antidepresszánsok, codein, vas tabletta

11.         Motilitási zavar: bélfal renyheség, nincs megfelelő bélmozgás. 

12.          Obstrukciós zavar: összenyomódás, daganat

13.          Új környezet (pl. utazás, nyaralás)

Székletbeékelődés (faecalis irnpactatio). A székrekedés legsúlyosabb formája, több napos székrekedés következménye. A megkeményedett székletgyülem (skybalum) be­ékelődik a végbélbe. Intézeti kialakulása ápolási hiba! Legyengült, zavart és eszméletlen betegek fokozottan veszélynek vannak kitéve.

Betegellátás során a tünetek megjelenésére figyelni kell:

Étvágy hiánya, hasi görcsök, végbéltáji fájdalom, erős hasi diszkomfort érzés. A be­ékelődött széklet feletti bélszakaszból folyékony széklet szivároghat. Ezt hasmenésként észlelheti az ápoló, azonban hiba székletfogó készítmények adását forszírozni a beteg­nél, mivel a széklet lényegében nem távozik a bélből és szövődményként akár ileusz is kialakulhat.

Megfigyelhető a széklet habitusának megváltozása. Az obstipatio és a diarrhoea vál­takozása, melyet véres székürítés is kísérhet. Ennek hátterében gyakrabban colorectalis daganatok állnak, melyhez a ceruzaszéklet megjelenése, mint tünet is társulhat.

Széklet színe:

1.        élettanilag a felnőtt ember székletének színe barnás, mely színt a bilirubin anyag­
csere során képződő szterkobilin adja. Csecsemők széklete az anyatejes táplálás
következtében sárga.

2.        sötétzöld és/vagy sárga - okai: pl. túlzott mennyiségű epeürülés, hasmenés, kloro-
filban gazdag növények fogyasztása (pl. káposzta, spenót)

3.        világos, fehér, agyagszínű, acholiás - okai: közös epevezeték (ductus coledochus)
elzáródása, elzáródásos sárgaság (obstructios illeus) kialakulása, epehólyag mobili­
tási zavar vagy epehólyaggyulladás.

4.        véres - ennek több típusa különíthető el: 

-   fekete, formált széklet ürítésének oka az emésztőrendszer felső és/vagy közép­
ső szakaszából származó vérzés, véres hurka, állati belsőségek, vörösbor, feke­
te szeder, fogyasztása, gyógyszerek, pl. vastartalmú készítmények, széntabletták
szedése

-   szurokszéklet — melaena szurokfekete, híg, kocsonyás, kolloid jellegű széklet
oka lehet pl. súlyos gasztrointesztínális vérzés a gyomorból vagy magasabb ana­
tómiai régióból, vagy veseelégtelenség (uraemia) szövődményeként kialakuló ál­
talános gasztrointesztinális vérzés következménye. Jelölése a lázlapon piros M
betűvel történik.

-   vércsíkos, mely erőltetett székletürítés vagy aranyeres csomók megrepedése mi­
att jelenik meg

-   friss, piros vérrel bevont széklet ürítésének oka lehet a rektálís bélszakaszon je­
lenlévő nialignus tumor, intenzívebb aranyeres vérzés. Ebben az esetben a vér
rnegemésztődése nem történik meg.

A vérhas (shigelliosis) magas láz tünete mellett masszív véres széklet ürítésével jár.

Széklet szaga:

— élettanilag is jellegzetesen kellemetlen szagú

-   rothadásos, nagyon bűzös: fehérje emésztési zavar

-    erjedéses, savanyú szag: szénhidrát emésztési zavar

-    erősebben erjedt („cefreszag") szagú: nagy mennyiségű tömény alkohol, pl. pálinka
fogyasztása után.

-    rendkívül bűzös, édeskés szag: melaena.

A széklet szagának diagnosztikus jelentősége is lehet, főleg csecsemőknél.

Állaga, konzisztenciája:

-    formált széklet: normál széklet

-    kemény, 'bogyós széklet: kevés folyadék fogyasztás, székrekedés

-    rendszeresen pépes széklet: felszívódási zavar; túlzott táplálékbevitel; egyes élel­
miszerek, gyümölcsök enyhe hashajtó hatása (sárgabarack, szilva); enyhe hashajtó
gyógyszerek.

-    híg széklet: akár egyszer vagy többször hasmenésnek tekintendő.

-    véres, nyákos széklet: pl. nem fertőzéses eredetű bélgyulladások (pl. colitis ulcerosa,
Chron-betegség)

-    vizes, véres-vizes hasmenés: pl. dysentéria.

Kóros összetevői:

1.        túl sok víz (hasmenés)

2.        nagy mennyiségű zsír - az ürített széklet csillogóan fényes, nagy mennyiségű és
a körülötte levő folyadék tetején zsírfoltok jelenhetnek meg, ez a zsírszéklet. Ok:
elsősorban hasnyálmirigy gyulladás valamint malabszorpcios szindróma, egyéb
felszívódási zavar, enteritis, bélrezekciós műtét utáni állapot

3.        emésztett vagy friss vér - friss véres széklet, vércsíkos széklet, melaena

4.   bélférgek - főleg gyermekeknél okozhat problémát. Tünetei lehetnek: túlzott ét­
vágy, fogyás, anus körüli viszketés. Az esetek többségében cérnagiliszta (oxyuris
vermicularis), ritkábban orsóféreg (ascaris lumbroides), pántlikagiliszta jelenhet
meg.

5.        idegen test - gennyes és/vagy véres elváltozást is okozhatnak attól függően, hogy
mennyi ideig voltak az emésztőtraktusban és ott méretüknél, alakjuknál fogva mi­
lyen elváltozást indukáltak.

6.        genny - bélgyulladás

7.        nyák - pl. nem fertőzés okozta bélgyulladás (colitis); irritáció (pl. lenyelt tárgyak),
stressz

8.        egyes baktériumok - patogének

9.        emésztetlen ételek - DE! ételtípustól függően normálisan is jelen lehetnek, pl. hü­
velyesek héja, kukorica

A széklet összetevői:

Normális esetben: - emészthetetlen anyagok

                             - baktériumok

                            - fel nem szívódott emésztőnedvek

                            - hámsejtek

                            - víz

                            - zsír és epefesték

 Kóros esetben: - baktérium – idegen test

                         - nyák - genny

                         - vér

                         - emésztetlen étel

                         - bélféreg 

A páciensnél tapasztalt megváltozott székletürítés lehetséges okai:

 - rossz minőségű étel

- fertőzés, vírus

- ételallergia

- daganat

- stressz

- hasnyálmirigy betegségek

-  gyomor csonkítás vagy eltávolítás

- gyógyszerek

-  anyagcsere betegség esetén

- máj vagy epe betegség esetén

- higiénés feltételek hiánya esetén

A higiénés környezet kialakítására:

- fertőtlenítés

- hulladék megfelelő tárolása

- felmosások

- szellőztetés

- takarítás által

- romlott étel eltávolítása

- test higiénia  kialakítása

EGYÉBB:

A bélcsatoma anaerob és aerob baktériumokból, gombákból, vírusokból álló normál flórával rendelkezik. Szűrővizsgálatok, bélférgesség gyanúja és fertőzéses eredetű tü­netek megjelenése esetén székletminta vétele szükséges. A mintavétel egyik eszköze az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ANTSZ) által rendelkezésre bocsá­tott 20 cm³ űrtartalmú tartály. Parazitológiai vizsgálatokra három egymást követő napon ürített székletből szükséges a mintavétel. Perianális területről vett minta (anorectalis ka-parék minta) az enterobius vermicularis peték kimutatására szolgál.

Csecsemőknél a pelenkába ürített székletből vattapálcára felkent széklet alkalmas a vizsgálatra.

Rejtett ( occult) vérzés kimutatásának lehetőségei:  Weber-Bensidin-próba, Greegensen- próba.

Haemoccult-teszt (legkorszerűbb)

A székletmintát is lehetőleg azonnal jutassuk laboratóriumba.

Széklet jelölése lázlapon: normális széklet ( I)

                                            hasmenés székletet  dőlt vonallal jelöljük

                                            szurokfekete székletet , véres székletet ( I ) M

                                            széklet kimaradás ( O ,Q)

                                             beöntés adását ( B )

Felkell tüntetni , hogy milyen a széklet pl:  bűzös, nagy mennyiségű  stb.

 +tervet

SZÉLCSŐ ALKALMAZÁSA
(NEM ÖNÁLLÓ ÁP. TEVÉKENYSÉG)

*        Szélcső alkalmazása:

*        Normálisan az étkezéskor lenyelt levegő, emésztés során keletkező gázok szájon v. végbélen távoznak.

*        Csökkent bélműködés→ gázok távozása zavart→ fájdalom, görcsök, légzészavar→ orvosi utasításra szélcső

Eszközök: szélcső, gumikesztyű, vazelin, ágytál,               g.lepedő, papírvatta

Kivitelezés:

*        B.tájékoztatása,

*        intim környezet biztosítása,

*         takarja ki a beteget, forduljon a bal oldalára,felhúzott jobb térddel,

*        ágyvédelem,

*         kézmosás, kesztyű,

*        vazelin, farpofák széthúzása

*        15cm óvatosan felhelyezni, szélcső végét ágytálba helyezni

*         beteg nyugodtan fekszik, Kb.30 perc, szélcső eltáv.

*        Végbélnyílás környékének megtisztítása

*        Beteg kényelembe helyezése, eszközök tisztítása, dokumentáció

*        Higiénés kézfertőtlenítés,

BEÖNTÉS
(NEM ÖNÁLLÓ ÁP. TEVÉKENYSÉG)

A beöntés folyadék  végbélbe és sigmabélbe való juttatása. A bejuttatott folyadékmennyiség felpuhítja a székletmasszát, feszíti a végbél falát és székelési reflexet vált ki. 

Leggyakoribb javallat: 

*        a székrekedés megszüntetése. 

*        beékelődött széklet eltávolítása,

*        a bél kiürítése diagnosztikus vizsgálatok vagy szülés előtt,

*        gyógyszer bejuttatása és salaktalanítás. 

A beöntés formái

*        Tisztító beöntés:széklet teljes kiürítése a vastagbélből

*        Magas beöntés: az egész vastagbél kitisztítása Alacsony beöntés: végbelet és a sigmabél kitisztítása

*        Olajos beöntés:síkosítják a végbelet és a vastagbelet.  beszívódik a székletbe,puhább lesz, könnyebben ürül.

*        Szélhajtó beöntések: a gázok okozta feszülést oldják. Segítik a szélürítést. MGW-oldat: 30 ml magnéziumot, 60 ml glicerint és 90 ml vizet tartalmaz.

*        Gyógyszeres beöntések különböző gyógyszerek, a gyomor megkerülésével, annak kímélésével beöntés formájában juttatnak a bélrendszerbe, hogy ott felszívódva kifejthesse hatását

Eszközök

*        beöntő készülék, amely a beöntő folyadékot tartalmazó kannából,összekötőcsőből,és a cserélhető, végbélbe juttatható csőből áll 

*        A beöntő cső mérete:  - Felnőtt: 22-30 French,

                                                               - Gyermek: 12-18 French

*        Síkosító zselé vagy vazelin, kocher

*        Gumilepedő, fürdőlepedő

*        WC papír, ágytál vagy szoba-WC, paraván

*        Mosdókesztyű, törülköző és mosdótál

*         magunk védelmére gumikesztyű

A testmeleg,beöntésre használt oldat mennyisége:

*        - csecsemőknek 150-200 ml,

*        - kisgyerekeknek 250-350 ml,

*        - iskoláskorú gyerek 300-500 ml,

*        - serdülő 500-750 ml,

*        - felnőtteknek 750-1000 ml

*        Adalékanyagok, mint pl. szappan, só, kamilla

Hogyan készítsük el a beöntő folyadékot?

*        A tisztító beöntés: csapvíz, fiziológiás sóoldat, hipertóniás sóoldat, szappanos vizes oldat

*        A csecsemők és a kisgyermekek a folyadékegyensúly zavarának kockázata miatt csak a fiziológiás sót tartalmazó beöntést viselik el.  500 ml csapvíz és 1 kávéskanál asztali só összekeverésével lehet helyettesíteni.

*        Szappanos oldat:5 ml (egy teáskanálnyi) tiszta kenőszappant keverjünk össze 1 liter vízzel

*        A beöntő folyadék legyen kéz meleg, langyos hőmérsékletű.

Beöntés kivitelezése

*        A beöntés menetét ismertessük a beteggel vagy hozzátartozónkkal. Mondjuk el a folyamat minden lépését, hogy ne legyen ismeretlen, gyerekek esetében fontos a szülő jelenléte,nagyobb gyermekkel ismertessük meg a felszerelést. 

*        Fontos, hogy együttműködjenek a betegek, és utána is megfelelő ideig tartsák bent a folyadékot, hogy a kívánt eredményt érjük el.

Állítsuk össze a beöntő edényt csővel és leszorítóval, töltsük fel a megfelelő mennyiségű folyadékkal, tegyük hozzá az adalékanyagot, elegyítsük. Készítsük elő a beteget a beavatkozáshoz:

*        védjük ágyát gumilepedővel,

*         elkülönítés a szobaajtó bezárásával,v. paravánnal

*        készítsük elő az ágytálat vagy szoba WC-t 

 Helyezzük a beteget a megfelelő testhelyzetbe: 

*        bal oldalfekvő helyzetben, behajlított jobb térdel;

*        gyereket felhajlított lábbal, hanyattfekvő helyzetben;

*        a végbél záróizom csökkent működése esetén a beteget kényelmesen behajlított térdekkel, hanyattfekvő helyzetben helyezzük ágytálra. 

*        Mossuk meg a kezünket, vegyük fel a gumikesztyűt!

*        Takarjuk be a beteget fürdőlepedővel, csak a végbél területét hagyjuk szabadon. 

*         Síkosító géllel kenjük be a beöntő cső azon végét, amelyet a végbélnyíláson fogunk felvezetni. 

*        Óvatosan húzzuk szét a farpofákat, és keressük meg a végbélnyílást. Kérjük meg a beteget, hogy lazítson és szájon át hosszan lélegezzen ki. 

*        Vezessük a ballon csövének végét óvatosan a végbélbe a következők szerint: 

*        felnőtteknek: 8-10 cm-re

*        gyermekeknek: 4-8 cm-re

*        csecsemőknek. 2,5-4 cm-re

*        Emelje lassan, a végbéltől számított megfelelő magasságba a beöntő tartályt az alábbiak szerint:

                magas beöntésnél kb. 45 cm-re;

                alacsony beöntésnél kb. 30 cm-re;

                csecsemő esetében kb. 8 cm-re; 

*        Engedje fel a kochert, amíg az összes oldat be nem jut a végbélbe és a vastagbélbe

*        Óvatosan húzza ki a beöntő csövet. Magyarázza el a betegnek, hogy a feszülő érzés normális. Kérje meg, hogy 5-10 percig próbálja benntartani a folyadékot. Csecsemő esetében a farpofák összeszorításával néhány percig benntartjuk a folyadékot.

*        Ürítés után figyeljük meg a széklet vagy beöntő folyadék jellegét! 

*        Segítsünk a betegnek tisztálkodásban, vegyük le a gumikesztyűt, mossunk kezet!

*        dokumentáció

*        Székrekedés esetén a beteg növelje étrendje rosttartalmát. Megfelelő mennyiségű folyadékot vegyen magához. Fokozatos, korának és állapotának megfelelő növekvő testmozgást végezzen. 

*        Túl gyakran ne alkalmazzuk,hozzászokás veszélye, mint a hashajtó gyógyszerek szedésénél.