9. Tétel

 

3714-10 Diagnosztika-terápia követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

9. feladat

Csapolásokról (punctio) általában

A csapolás olyan orvosi beavatkozás, melynek során valamely testüregből, néha üreges vagy egyéb szervből folyadékot, váladékot nyernek. A csapolások végezhetők: diagnosztikus és terápiás célból. A csapolásokat orvos végzi az ápoló segédkezésével.

Liquor

Az agy-gerincvelői folyadék (liquor cerebrospinalis) az agykamrákban termelődő és az agyat, illetve a gerincvelőt a pókhálóhártyán belül körülvevő, az emberben 120-250 ml térfogatú testfolyadék.

Termelődése, keringése, felszívódása

Az agy-gerincvelői folyadékot az agykamrákban található érfonat termeli, 0.3-0.4 ml/perc, 500-700 ml/nap mennyiségben. Az oldalkamrákban termelődött liquor az agykamrák közti nyíláson (Monro-féle nyílás) jut be a III. agykamrába. A folyadék útja innen a Sylvius-féle csatornán át a IV. agykamrába vezet. Innen az folyadék a középső Magendie és a két oldalsó Luschka-nyílásokon át jut ki az agyat, majd a gerincvelőt körülvevő pókhálóhártya alatti térbe. A vénás keringésbe a sinus sagittalis superioron keresztül szívódik vissza a pókhálóhártya bolyhai segítségével. A termelődés és a felszívódás normál esetben egyensúlyban van egymással.

Összetétele

Normál esetben víztiszta folyadék, 0.15-0.45 g/l fehérjét tartalmaz, glükózkoncentrációja a vérckorszint 50-70%-a, kevés sejtet, 3db/µl nyiroksejtet tartlmaz, amelyeknek nagy része T-lymphocyta, csak 1%-nyi B-lymphocyta van, szemben a vérrel, ahol arányuk 5-10%. Ritkán monocyták is előfordulhatnak. Tehát: Az agy-gerincvelői folyadék a vízen kívül szőlőcukrot, ásványi sókat, fehérjét és kevés vérsejtet tartalmaz.

Funkciója

Mivel az agy és a gerincvelő gyakorlatilag benne lebeg, így ez az elrendezés hatékonyan védi agyat a traumás behatásoktól, emellett táplálja és védi az idegszövetet és eltávolítja a neuronok működése során keletkező anyagcsere végtermékeket.

Diagnosztikai szerepe

Különféle kórképekben a liquor összetevőinek aránya megváltozik, ill. kóros tartalom jelenik meg benne, ezért vizsgálata az idegrendszert érintő betegségek fontos diagnosztikai módszere. A vizsgálathoz a folyadékot gerinccsapolással (szúrcsapolással (punctio) nyerik, amelyet leggyakrabban a gerinccsatorna alsó ágyéki szakaszán, bizonyos ritka esetekben a koponyán belüli folyadéktereken végeznek. Hasonló módon szükség esetén gyógyszert is lehet az agy-gerincvelői folyadékba juttatni. Ennek leggyakoribb alkalmazása a szubarachnoidális anesztézia. Ha a kinyert folyadék enyhén zavaros, az a fehérvérsejtszám növekedésére utal. Erős zavarosság, fokozott viszkozitás bakteriális fertőzéskor jelentkezik. A sárgás szín a fehérjetartalom erős növekedésnek, enyhe vérzésnek ill. a liquorkeringés zavarának jele. A vöröses árnyalat a vörösvértestszám növekedésére, vérzésre utal. A pontosabb diagnózishoz, mikroszkópos, laboratóriumi és mikrobiológiai vizsgálatokra van szükség.

 

Az agyhártyák betegségei

A liquor cerebrospinalis elváltozásai az agyhártyák betegségeit jelzik. Gyulladásait agyhártyagyulladások (meningitis) - amelyek ma is életveszélyes állapotnak tekintendők - okozhatják baktériumok, gombák, vírusok és paraziták. A kórkép korlátozódhat az agyhártyákra, de többnyire együtt jár az idegrendszer más részeinek megbetegedésével, így (meningitis) agyvelőgyulladással (encephalitis), az agy és a gerincvelő együttes gyulladásával (encephalomyelitis), a gerincvelői gyökök gyulladásával (polyradiculitis). Daganatok közül előfordulhat az agyhártyákból kiinduló elsődleges daganat (meningeoma), de többnyire más szervből kiinduló daganatok (carcinoma, leukaemia, lymphoma) áttételei jelenhetnek meg az agyhártyán, minden esetben súlyos, életveszélyes kórképet okozva.

Lumbálpunkció

A lumbálpunkció célja:

A subarachnoidalis térben a lumbálcsigolyák magasságában a liquor cerebrospinálisban lévő folyadék lebocsájtását jelenti egy speciális lumbálpunkciós tű bevezetésével. A lumbálpunkció végezhető diagnosztikus (nyomásmérés, mintavétel) és terápiás célból egyaránt (agynyomáscsökkentés).

A lumbálpunkció indikációja:

  • Meningitis, encephalitis,

  • Subarachnoidalis vérzés, ill. agykamrákba törő állományi vérzés gyanúja,

  • Sclerosis multiplex diagnosztizálására,

  • Lyme-kór,

  • Guillane-Barré szindroma diagnosztizálására.

A lumbálpunkció szövődményei:

  • postlumbális fejfájás

  • lokális fájdalom

  • helyi és általános fertőzés

  • bénulás

Ápolói feladatok lumbálpunkció előtt:

  1. Beteg előkészítése:

  • Pszichés előkészítés során a beteget tájékoztatjuk az ápolói kompetenciának megfelelően a beavatkozásról (a punkció szüksége, a vizsgálat menetének ismertetése, a kért együttműködés megbeszélése).

  • Fizikális előkészítés során a beteg a megfelelő pozícióban helyezzük el.

Beteg elhelyezése: Fekvő helyzet: oldalt fekve, fej előrehajtva, lábak térdben és csípőben felhúzva, áll a térdekhez közelít, gerinc domborítva az orvos felé néz.

Ülő helyzet: Támlás széken lovagló ülésben úgy, hogy karok a támlán, homlok a karokon nyugszik, gerinc domborítva az orvos felé néz. (ápoló rögzíti)

  • Beleegyező nyilatkozat meglétének ellenőrzése a tájékoztatás után.

  1. Eszközök előkészítése:

  • egyszer használatos és steril gumikesztyű

  • Steril tupfer (buci), csipesz

  • Betadin oldat

  • steril egyszer használatos lumbáltű ( szakorvos által meghatározott méretű)

  • ledobótál

  • steril fedőkötés (steril mull-lap)1 csomag

  • ragtapasz, olló

  • steril fecskendők 2ml

  • steril injekciós tűk 3-4 db 23-25-ös méretben

  • bőrfertőtlenítő oldat

  • steril kémcső 3-5db, felcímkézve a beteg adataival, sorszámával

  • kémcsőállvány

  • tálca

Amennyiben gyárilag előkészített szett áll rendelkezésre: ellenőrizze a beavatkozáshoz, mintavételhez és a sebellátáshoz szükséges eszközök hiánytalan voltát.

  1. Kórterem

  • Paraván, ágyközi függöny biztosítása

  • Ajtó, ablak becsukása

  • Szobahőmérséklet biztosítása

A lumbálpunkció menete és a csapolás alatti teendők:

  • A punkció során az ápoló asszisztál az orvosnak

  • Eszközök előkészítése

  • Beteg azonosítása

  • Higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint, gumikesztyű felvétele

  • Beteg vizsgálati testhelyzetének felvétele.

  • A beavatkozás történhet: Fekvő helyzet: oldalt fekve, fej előrehajtva, lábak térdben és csípőben felhúzva, áll a térdekhez közelít, gerinc domborítva az orvos felé néz. Ülő helyzet: Támlás széken lovagló ülésben úgy, hogy karok a támlán, homlok a karokon nyugszik, gerinc domborítva az orvos felé néz. Ha a beteg nem hagyhatja el az ágyát, a beteget félig ülő helyzetbe ültetjük, fejét előre hajtva. A vele szemben álló ápoló a beteg vállára helyezi a kezeit és ebben a pozícióban próbálja rögzíteni.

A vizsgálat tervezésekor figyelembe kell venni, hogy liquor-nyomásmérés csak fekvő testhelyzetben kivitelezhető

  • Beavatkozás helyének előkészítése, bőrfertőtlenítés

  • Az orvos a beszúrás helyét helyileg érzéstelenítheti fájdalomcsillapítás céljából

  • A beszúrást az orvos a lumbális L3-L5 csigolyák között végzi

  • A beteg nem mozdulhat, az ápoló a kívánt helyzetben rögzíti

  • A madrin kihúzásával általában 3-5 ml liquor lebocsájtása és felfogása történi a kémcsövekbe

  • Orvosi utasításra az ápoló Queckenstendt-próbát végezhet

  • A lumbáltű eltávolítása után steril fedőkötés felhelyezése a szúrás helyére

  • Higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint

Ápolói feladatok lumbálpunkció után

Beteg:

  • A páciens számára szigorú ágynyugalom biztosítása

  • A fektetés alatt alapvető szükségletek kielégítése (higiénia, kiválasztás, táplálkozás, alvás-pihenés).

  • Bő folyadékbevitelről gondoskodni kell.

  • 24 óra elteltével a beteg felkelhet.

  • Pszichés vezetés, pl.:punkciós zavarok miatt megnyugtatás (fejfájás hányinger, szédülés)

  • Orvos utasítása alapján gyógyszerelés (fájdalomcsillapítás)

  • Szükség esetén kötéscsere

Megfigyelési feladatok:

- szövődmények

- vitális paraméterek

 

Eszközök:

  • Eszközök fertőtlenítése

  • Punkciós tálca összeállítása, sterilezése vagy eljutatása sterilezésre

  • Rendrakás a veszélyes hulladék, hulladéktárolás, ledobás szabályainak megfelelően

Vizsgálati anyag:

  • Punktátum lemérése, dokumentálása

  • Vizsgálati anyag laboratóriumba küldése

Dokumentálás

 

Mit kell dokumentálni?

  • Beteg adatai

  • A punkció időpontja

  • A vizsgálat iránya

  • A vizsgálat eredménye

 

Dokumentum megnevezése.

  • lázlap, ápolási dokumentáció

  • lázlap, ápolási dokumentáció

  • lázlap, ápolási dokumentáció

  • ápolási dokumentáció

A liquor laboratóriumba juttatás kritériumai

A mintát gerinccsapolással nyerik, az aszepszis szabályainak a legszigorúbb

betartása mellett. Ezzel lehet kizárni egyrészt a minta felülfertőzését, másrészt a

páciens nosocomiális fertőzését. Normális körülmények között is előfordul, hogy a

szúrcsapolás során a liquor vérrel vegyül, de ilyenkor az alakos elemek

meghatározott arányban vannak jelen (Fishman képlet).

A bakteriológiai vizsgálatokhoz szükséges minta mennyisége 4-5 ml.

Kiegészítésképpen meghatározzák a jelenlevő fehérvérsejtek számát és típusát,

valamint biokémiai jellemzőket (glukóz-, fehérje mennyiség).

A mintát azonnal a laboratóriumba kell küldeni (lehetőleg 37°C-n szállítva) és a

legrövidebb időn belül fel kell dolgozni. Tilos a hűtőszekrényben való tárolás. A

tenyésztés eredményessége növelhető, ha a mintavételkor egy kis mennyiségű

liquort közvetlenül a 37°C-ra előmelegített táptalajra csepegtetnek.

Fontos a klinikus és a laboratórium személyzete közötti kapcsolattartás. Súlyos

kórképről lévén szó, a laboratóriumi vizsgálat egyes szakaszaiban indokolt a

részeredmények közlése a klinikussal.