9. tétel
9. feladat=21
Ön részt vesz az ápolási asszisztens tanulók gyakorlati képzésében, ahol a következő téma a
decubitustól szenvedő betegek ellátása. Tartsa meg előadását!
Előadása során térjen ki a következőkre:
– a decubitus fogalma, formái
– a decubitus kialakulása, tünetei
– a decubitus felmérésére alkalmazható skálák
– a decubitus megelőzése
– a decubitustól szenvedő beteg ápolása
Decubitus és inkontinentia; protokollok, eljárások
A decubitus fogalma
A decubitus nyomás, nyíró és súrlódó hatások eredményeképpen létrejött szövetelhalás. Sok részlet tisztázatlan. Több szerzõ szerint 25-60 Hgmm nyomás vezet decubitushoz, ezt a feltevést azonban eddig nem sikerült tudományos módszerekkel bizonyítani. Hasonlóan kevés az adat arra nézve, hogy mennyi ideig tartó nyomás vezet decubitushoz.
A decubitus jelentõs egészségügyi és népegészségügyi probléma, amely az esetek jelentõs részében megelõzhetõ. A decubitus igen nagyfokban megelõzhetõ, ennek ellenére a gyakorlatban igen gyakran kialakul, amit nagyrészt a technikai és tudásbeli hiányosságok, az interdiszciplináris csoportmunka elégtelenségei és a hiányos technikai felszereltség nagymértékben magyaráz.(Gulácsi, 2000.)
A decubitus osztályozása
A decubitus osztályozása során négy stádiumot különböztetünk meg:
1. Stádium: Elsõ jele a nyomási terhelésnek a bõr elfehéredése a felfekvési pontokon. Ha a beteget nyomásmentesítjük, ezeken a helyeken élénkpiros bõrelszínezõdés lép fel, ami reaktív hyperaemianak felel meg. Ez kezdetben nyomásra elfehéredik, késõbb már nem. Nehezen körülhatárolt oedema, meleg tapintat kíséri. Csekély intenzitású fájdalommal járhat.
2. Stádium: A bõr kékesvörös márványázott színárnyalatot mutat, oedemas, beszûrt, rajta folyadékkal telt hólyagok lehetnek. Ezek felszakadása éles szélû, bõrvastagságú ulcust eredményez, amelynek alapja subcután zsírszövet. Igen fájdalmas lehet.
3. Stádium:Fekete színû bõrelhalás, amelynek a környezete oedemás, kékesvörösen elszínezett, Beszûrt, a fekély széle megvastagodott, a mély fasciát nem lépi túl. Ez a klasszikus értelemben vett decubitus. Kevésbé fájdalmas. Bûzös váladékozás kísérheti.
4. Stádium:A necroticus-infectiosus folyamat túllépi a mély fasciát, akadálytalanul tovaterjed. Megtámadja az izmokat, inakat, csontokat, izületeket. Többnyire septicus állapottal jár együtt. Nagy mennyiségû bûzös váladékozás jellemzi. Igen nagy fájdalmakkal járhat.
A regresszív folyamatok elõbb vagy egy idõben nemcsak a felszínen, hanem a mélyben is zajlanak és a látható bõrelhalás ezen folyamatoknak csak diszkrét jele!
A decubitus kialakulása az esetek jelentõs részében elõre jelezhetõ
A fekély kifejlõdését elõrejelzõ tényezõk megállapításával azonosítani lehet a leginkább veszélyeztetett betegeket. A kockázatos helyzetben lévõ betegek azonosítása segít az ápolási költségek csökkentésében.
Norton-skála
A Norton-skálát öt kockázati tényezõ: fizikai, szellemi állapot , az aktivitás, a mozgékonyság és a continentia meghatározására dolgozták ki. (1. táblázat) A pontszám 5-20 között lehet, a kisebb érték nyomási fekély képzõdésének nagyobb kockázatát jelenti.
Minimális pontszám:5 a decubitus kockázata nagyon magas.
Maximalis pontszám:20 a decubitus valószínûsége csekély (de lehetséges).
Közepes rizikó:Az a beteg, akinek a pontszáma 14 vagy kevesebb, decubitus megbetegedésre hajlamos és fokozott figyelmet igényel.
Magas rizikó: Az a beteg pedig, aki a Norton-skála szerint 12 vagy kevesebb pontszámot kapott a magas rizikójú sávba tartozik, aktív prevenciót igényel.
Braden-skála
Nemzetközi viszonylatban a Braden-skála használata a legelterjedtebb a decubitus kockázatának mérése és a decubitus elõrejelzése érdekében. A skála használata során a következõ ténye-zõket vizsgáljuk, amelyek különbözõ állapotaihoz az alábbi pontszámok rendelhetõk.
I. SZENZOROS ÉRZÉKELÉS: hogyan reagál a nyomás hatására érzett kényelmetlenségre.
1. teljesen korlátozott: az öntudatlanság vagy nyugtatók következtében fájdalom ingerekre érzéketlen (nem nyög, nem rándul) vagy szinte a testfelszínen korlátozott fájdalomérzõ képesség.
2. erõsen korlátozott: csak fájdalom ingerekre reagál, nyögéssel és nyugtalansággal fejezi ki rossz közérzetét.
3. enyhén korlátozott: szóbeli utasításra válaszol, de kényelmetlenségrõl nem szól. Érzékzavar kísérheti mely egy vagy két végtagra korlátozott.
4. nincs károsodás: kérdésre válaszol , nincs olyan érzékszervi hiányossága, ami korlátozná azt a képességét, hogy a fájdalmat jelezze.
II. NEDVESSÉG: milyen mértékben van a bõr a nedvességnek kitéve.
1. állandóan nedves: a bõrt a verejték, vizelet állandóan nedvesen tartja.
2. nagyon nedves:
a bõr gyakran, de nem mindig nedves.
3. alkalmanként nedves: csak alkalmanként nedves a bõr.
4. ritkán nedves:
a bõr rendszerint száraz.
III. AKTIVITÁS: a fizikai aktivitás foka.
1. ágyhoz kötött: ágyban fekvõ beteg.
2. székhez kötött: járásképessége erõsen korlátozott vagy megszûnt, nem bírja el saját súlyát segítségre szorul.
3. alkalmanként jár: napközben, alkalmanként segítséggel vagy anélkül jár.
4. gyakran jár: szobán kívül naponta legalább kétszer jár.
IV. MOZGÉKONYSÁG: testhelyzet változtatási és befolyásolási képesség.
1. teljesen mozdulatlan: segítség nélkül kis mozdulatokra sem képes.
2. nagyon korlátozott: alkalomszerûen a törzs vagy a végtagok kis helyzetváltoztatására képes, de egyedül nem képes gyakori változtatásra.
3. enyhén korlátozott: képes egyedül a törzs és a végtagok mozgatására.
4. nincs korlátozás: képes a gyakori változtatásra.
V. TÁPLÁLKOZÁS: megszokott táplálkozási séma.
1. nagyon rossz: soha nem fogyaszt el egy teljes menüt, az étel egyharmadát eszi meg.
2. elégtelen: ritkán eszi meg a teljes menüt, a felajánlott étel kb. felét.
3. megfelelõ: az étkezések során az étel több mint felét elfogyasztja.
4. kitûnõ: a legtöbb étel nagy részét elfogyasztja.
VI. SÚRLÓDÁS ÉS HÚZÓDÁS
1. probléma: maximális segítségre van szüksége a mozgásban, felemelése a lepe-dõn csúsztatás nélkül lehetetlen, gyakran lecsúszik az ágyban, vagy a széken.
2. potenciális probléma: erõtlenül mozog, mozgása folyamán bõre bizonyos mértékben súrlódik a lepedõn, a széken.
3. nincs látható probléma az ágyban vagy a széken segítség nélkül mozog.
A maximális érték 23, ez semmilyen vagy csak kis kockázatot jelent. A 16 vagy attól kisebb érték kockázatot jelent. A 9 vagy attól kisebb érték magas kockázatot jelent a decubitus kialakulásának vonatkozásában.
Az Európai Decubitus Tanácsadó Testület szakmapolitikai nyilatkozatban “A nyomási fekély megelõzése” címmel ajánlást fogalmazott meg a kockázat- felmérési eszközök és kockázati té-nyezõk vonatkozásában. A kockázat felmérésének többnek kell lennie egy megfelelõ kockázatfelmérési eszköz alkalmazásánál, és nem eredményezheti a beteg gondozásának elõíró(preskriptív) és rugalmatlan megközelítését. A kockázat felmérést az ellátási epizódba kerülés után azonnal el kell végezni, ennek teljes elkészítése bizonyos ideig eltarthat, amennyiben az információk nem állnak rendelkezésre. A felmérésnek folyamatosnak kell lennie, és az ismételt felmérés gyakoriságának a beteg állapotában bekövetkezett változásoktól kell függenie.
3.2.5. Decubitus és incontinentia
Az incontinentia és a decubitalis fekély fellépte közötti összefüggés régen ismert. Egy felmérés szerint amíg continens betegek körében a decubitus elõfordulási aránya csak minimális %, urinalis incontinentia megléte esetén már 15,5% volt. Amennyiben ehhez még faecalis visszatar-
tási elégtelenség is társult, a decubitus elõfordulási gyakorisága 39,7%-ra emelkedett. Ezek az adatok azt mutatják, hogy az incontinentia az egyik legfõbb társprobléma a decubitus megelõzé-sében, és kezelésében.
AZ ÁPOLÁSI FOLYAMAT A DECUBITUS ELLÁTÁSÁBAN
A nyomási fekély károsan befolyásolja a beteg állapotát.
Az ápolási folyamat alkalmazásakor
* az ápoló felméri a nyomási fekély kockázatát,
* diagnosztizálja a megromlott bőrállapottal kapcsolatos potenciális problémákat,
* megtervezi, majd megvalósítja a beteg igényeinek megfelelő ápolást.
* Az ápolás elsődleges célja a decubitus megelőzése, kifejlődése esetén károsító hatásának minimálisra csökkentése.
A decubitus megelőzése
* Ápolási irányelvek decubitus rizikó esetén
Irányelvek
* Azoknál a betegeknél, akiknél a kockázatfelmérő skála rizikó jelenlétére utal, szükséges a prevenció megkezdése, a decubitus kialakulásának megelőzése céljából.
Szükséges eszközök
* három oldalról megközelíthető betegágy,
* testápolás eszközei,
* pamut ágytextilia és hálóruha,
* incontinentia esetén használatos eszközök,
* nyomáscsökkentő eszközök, antidecubitor matrac, gyopár párnacsalád, báránybőr ágycipő,
* mobilizáció eszközei.
Száraz bőrfelület biztosítása –áp. tevékenységek
* A beteget szükségletei szerint fürdessük, mosdassuk, a segítés módját a beteg állapota határozza meg.
* Ha nem kontraindikált zuhanyfürdőt alkalmazzunk.
* Az incontinens beteg részleges lemosása, napszaktól függetlenül, szükségletei szerint történjen.
* A nedves bőrt töröljük szárazra jó nedvszívó ruhával.
* Fordítsunk különös gondot a hajlatok szárazon tartására, használjunk finom szemcsés hintőport.
* Összefekvő, nedvesedésre hajlamos testhajlatok és bőrfelületek közé tegyünk ráncmentes gézcsíkot, amit legalább naponta háromszor cserélünk.
Az ágyneműk folyamatos tisztántartása- áp. tevékenységek
* A beteg ágyneműje, fehérneműje pamut alapanyagú, tiszta, száraz, ráncmentes legyen.
* A lepedőt feszítsük ki.
* Étkezés után távolítsuk el az esetleg ágyban maradt szennyeződést, egyéb eszközöket.
* A beteg ágyában ne legyen fésű, szemüveg, hőmérő
* Incontinens betegnél használjunk nadrágpelenkát.
Tartós nyomás alatt lévő bőrfelület tehermentesítése
* Az alkalmazott ágy kellően merev sodronyú, vagy egyéb módon kiképzett legyen
* Három oldalról megközelíthető, kellően magas
* A beteg alá tegyünk antidecubitor matracot.
* A veszélyeztetett területeket védjük párnával, gyűrűvel
* Házilag készített sarok és könyök gyűrűket, ne használjunk, újabb nyomás okozói lehetnek.
* Az alkalmazott ágytál egyéb eszköz sértetlen legyen, behelyezésnél és kivételnél emeljük meg a beteget
* • Gondos megfigyelés (hyperaemia, oedema), megfigyelt jelenségek rögzítése.
Mobilizáció biztosítása –áp. tevékenységek
* • A beteg tájékoztatása a gyakori helyzetváltoztatás jelentőségéről.
* Családtagok bevonása a beteg minél gyakoribb, aktív, passzív mozgatása érdekében.
* Minimum két óránként a beteget mozgatni kell, vagy rábírni, hogy mozogjon.
* Tilos a beteget 90 fokos oldalt fekvő helyzetben tartani.
* Végtagok tornáztatása legalább háromszor történjen meg naponta.
Tartós nyomásnak kitett bőrfelület keringésének javítása – áp. tevékenység
* Vérkeringést javító bedörzsölések alkalmazása, egyénre szabottan, kockázati tényezők figyelembe vételével történjen.
* Ha a bőr már nem ép, masszírozni, dörzsölni nem szabad.
Gondos ápolás – áp. tevékenység
* Fokozott bőrápolás és bőrvédelem.
* Kerülni kell minden beavatkozást ami bőrsérülést okozhat
* A beteg ágya nyújtson biztonságot, nem eshet le, nem lóghatnak végtagjai.
* Optimális hőmérsékletet kell biztosítani.
* Immobilizációt meg kell szüntetni.
* Az aszepszis szabályait be kell tartani.
* A pszichés támasz nyújtására kiemelten ügyeljünk.
* Kapcsolattartás a családdal, közösséggel, oktatás, szemléletformálás nélkülözhetetlen.
* Megfelelő táplálék és folyadékbevitelről való gondoskodás.
Dokumentálás – áp, tevékenység
* A beteg általános állapotának dokumentálása.
* Prevenciós célkitűzések végrehajtásának dokumentálása.
* Mobilizácó gyakoriságának feltüntetése.
Decubitus és incontinentia
Az incontinentia és a decubitalis fekély fellépte közötti összefüggés ismert. Egy felmérés szerint:
* continens betegek körében a decubitus előfordulási aránya csak minimális,
* urinalis incontinentia esetén már 15,5%
* ha faecalis visszatartási elégtelenség is társult előfordulási gyakoriság 39,7%-ra emelkedett.
* incontinentia az egyik legfőbb társprobléma a decubitus megelőzésében, és kezelésében
Vizelet-incontinencia
* vizelés feletti kontroll elvesztése
* átmeneti vagy tartós.
* Minden korban kialakulhat, felnőttekben is, de idős embereknél gyakoribb.
* Az énképet befolyásolja, mert a vizelettől a ruházat megnedvesedik, és a kísérő szag még súlyosbítja a rossz érzést.
* Az e problémával küzdő betegek gyakran kerülik a fizikai és társas tevékenységet.
A vizelet-incontinentia típusai
* Teljes:ellenőrzési képtelenség, folyamatos vizeletcsurgás.
* Funkcionális:ép húgyutakkal és idegrendszerrel rendelkező betegben akaratlanul, előre nem jelezhetően bekövetkező vizeletürítés.
* Megterheléses:fokozott hasűri nyomás okozta kis mennyiségű vizeletkibocsátás.
* Sürgős szükség:erős vizelési ingerre bekövetkező akaratlan vizeletürítés.
* Reflex:a hólyag bizonyos teltségének elérésekor viszonylag szabályos időközökben akaratlanul bekövetkező vizeletürítés.
Az ápolás irányelvei a különböző típusú incontinentiákban
* Totális incontinentia: Használjunk jó nedvszívó betéteket. A betétek kiválasztásánál vegyük figyelembe, a betét nagyságát, árát, beszerezhetőségét, cserélhetőségét.
* Legalább kétóránként ellenőrizzük a betét nedvességtartalmát.
* Betét cseréjénél tisztítsuk meg a bőrt lemosással.
* Lemosást követően használjunk víztaszító bőrvédő krémet.
* Rendszeresen vizsgáljuk a bőr állapotát.
Funkcionális incontinentia:
* Határozzuk meg az okát (környezetváltozás, szenzoros, kognitív, mozgásképesség hiány).
* Gondoskodjunk arról, hogy a beteg környezetében legyen könnyen elérhető WC.
* Mérjük fel van e lehetőség mozgásgyakorlatra.
* A beteg meghatározott időben ürítsen vizeletet.
Megterheléses incontinentia:
* Határozzuk meg, mi okozza a hasűri nyomás fokozódását (köhögés, nevetés, hányás, obesitas, terhesség).
* A kiváltó oknak megfelelő ápolási tervet készítünk.
* Ha a beteg mentálisan képes rá, megtanítjuk a Kegel féle gyakorlatokat:
üljön rá a WC-re , térdeit tartsa kifelé, lábát simán tegye a talajra, szorítsa össze a végbélnyílás izomgyűrűjét úgy, mintha a bélmozgást szeretné visszatartani, vizeletürítés közben a beteg állítsa meg a folyást, tartsa vissza pár percig, majd ismét engedje tovább folyni.
Sürgős szükség incontinentia:
* a beteg kerülje a kávét, teát, a kólát és az alkoholt,
* alkalmazzuk a vizelet-visszatartást,
* az ürítés programozott legyen,
* vezessünk pontos dokumentációt a felvett és leadott folyadék mennyiségéről,
fokozatosan növeljük az időt az ürítések között.
Reflex-incontinentia:
* jegyezzük néhány napig az incontinentia előfordulásának idejét,
* szoktató programot kell összeállítani az ürítés megfigyelt időpontjaira, oktassuk a beteget a megfigyelt időpontok figyelembevételére.
Széklet-incontinentia
A széklet-incontinentia a végbélből ürülő széklet és gázok ellenőrzés alatt tartásának képtelensége, a meggyengült végbél záróizom miatt.
* sértheti a beteg testképét,a beteg mentálisan lehet éber, de képtelen a székletürítést elkerülni.
* szociális elkülönüléshez vezethet, kénytelen az ápolótól, családtagjaitól függeni.
* A mentális és szenzoros zavarban szenvedő betegek gyakran nem tudnak róla, hogy székletet ürítettek.
Ápolás irányelvei széklet-incontinentia esetén
* Bőrkárosodás magas kockázata miatt, a test tisztán tartása,
* bőrvédő készítmények alkalmazása,
* stomát viselő beteg oktatása,
* diéta, helyes étrend megtervezése,
* vizsgáljuk felül a beteg gyógyszerszedési szokásait,
elutasítástól való félelem miatti szorongás csökkentése.